下面是小编为大家整理的成人版自评问卷,供大家参考。
成人版自评问卷
此问卷采集的具有个人隐私的信息均会被转化为代码式的数据信息，保护您的个人隐私！问卷的答案没有对错和好坏之分，为了医生能更好地评估和追踪您目前的状况，为您提供更好的诊疗，请您根据真实情况作答。请您认真阅读每份问卷的说明，按要求做出选择，不漏填或重复。谢谢您的配合！
1. 名字 [填空题] *
_________________________________
2. 编号（询问发问卷人）
[填空题] * _________________________________
a.功能评估测验简版（FAST）
你在下列方面遇到困难的程度怎么样？请根据你的实际情况对以下题目进行评分。
自主生活
3. 为了家庭而承担责任 [单选题] * ○无困难 ○轻度困难
○中度困难
○重度困难
4. 正自己独立生活 [单选题] * ○无困难 ○轻度困难
○中度困难
○重度困难
5. 去商店购物 [单选题] * ○无困难 ○轻度困难
○中度困难
○重度困难
6. 正照顾自己（在身体方面，个人卫生方面）
[单选题] * ○无困难 ○轻度困难
○中度困难
○重度困难
职业功能
7. 有一份有薪工作 [单选题] * ○无困难 ○轻度困难
○中度困难
○重度困难
8. 尽量快地完成任务 [单选题] * ○无困难 ○轻度困难
○中度困难
○重度困难
9. 在接受过培训的领域工作 [单选题] *
○无困难 ○轻度困难
○中度困难
○重度困难
10. 有职业收入 [单选题] * ○无困难 ○轻度困难
○中度困难
○重度困难
11. 管理好预期的工作 [单选题] * ○无困难 ○轻度困难
○中度困难
○重度困难
认知功能
12. 有能力专心看书，看电影 [单选题] * ○无困难 ○轻度困难
○中度困难
○重度困难
13. 有能力做心算 [单选题] * ○无困难 ○轻度困难
○中度困难
○重度困难
14. 有能力妥善解决问题 [单选题] * ○无困难 ○轻度困难
○中度困难
○重度困难
15. 有能力记住刚学到的名字 [单选题] * ○无困难 ○轻度困难
○中度困难
○重度困难
16. 有能力学习新信息 [单选题] * ○无困难 ○轻度困难
○中度困难
○重度困难
钱财问题
17. 管理自己的钱财 [单选题] * ○无困难 ○轻度困难
○中度困难
○重度困难
18. 合理花钱 [单选题] * ○无困难 ○轻度困难
○中度困难
○重度困难
19. 保持与他人的友谊 [单选题] * ○无困难 ○轻度困难
○中度困难
○重度困难
20. 参加社交活动 [单选题] * ○无困难 ○轻度困难
○中度困难
○重度困难
21. 与你亲近的人保持良好关系 [单选题] * ○无困难 ○轻度困难
○中度困难
○重度困难
22. 与家人一起生活 [单选题] * ○无困难 ○轻度困难
○中度困难
○重度困难
23. 有满意的性关系 [单选题] * ○无困难 ○轻度困难
○中度困难
○重度困难
24. 能捍卫你自己的利益 [单选题] * ○无困难 ○轻度困难
○中度困难
○重度困难
休闲
25. 锻炼身体或参加运动 [单选题] * ○无困难 ○轻度困难
○中度困难
○重度困哪
26. 有个人的兴趣与爱好 [单选题] * ○无困难 ○轻度困难
○中度困难
○重度困哪
中文网络成瘾问卷
请您认真阅读下面每个条目，把题目所描述的内容和你目前真实的情形进行比较，选择与你实际相符的选项。答案没有对错之分，请大胆作答！
27. 曾不止一次有人告诉我，我花了太多时间在网络上 [单选题] * ○极不符合 ○不符合
○符合
○非常符合
28. 如果有一段时间不上网，就会觉得心里不舒服 [单选题] * ○极不符合 ○不符合
○符合
○非常符合
29. 我发现自己上网的时间越来越长 [单选题] * ○极不符合 ○不符合
○符合
○非常符合
30. 断线或接不上时，我觉得自己坐立不安 [单选题] * ○极不符合 ○不符合
○符合
○非常符合
31. 再累，上网时觉得自己很有精神 [单选题] * ○极不符合 ○不符合
○符合
○非常符合
32. 我每次都只想上网待一下子，但常常一待就很久不想下来 [单选题] * ○极不符合 ○不符合
○符合
○非常符合
33. 虽然上网对我日常与同学，家人的人际关系造成负面影响，但我仍未减少上网 [单选题] * ○极不符合 ○不符合
○符合
○非常符合
34. 我曾不止一次因为上网的关系一天睡眠不足四小时 [单选题] * ○极不符合 ○不符合
○符合
○非常符合
35. 从上学期以来，我平均每周上网的时间比以前增加许多 [单选题] * ○极不符合
○不符合
○符合
○非常符合
36. 我只要有一段时间不上网就会情绪低落 [单选题] * ○极不符合 ○不符合
○符合
○非常符合
37. 我不能控制自己的行为 [单选题] * ○极不符合 ○不符合
○符合
○非常符合
38. 我发现自己投入到网络上而减少了与周围朋友的交往 [单选题] * ○极不符合 ○不符合
○符合
○非常符合
39. 我曾经因为上网而腰酸背痛，或者有其他身体不适 [单选题] * ○极不符合 ○不符合
○符合
○非常符合
40. 我每天早上醒来，想到的第一件事就是上网 [单选题] * ○极不符合 ○不符合
○符合
○非常符合
41. 上网已经对我的学业造成一定的负面影响 [单选题] * ○极不符合 ○不符合
○符合
○非常符合
42. 我只要一段时间不上网，就好像缺少了什么 [单选题] * ○极不符合 ○不符合
○符合
○非常符合
43. 因为上网的关系，我与家人的互动少了 [单选题] * ○极不符合 ○不符合
○符合
○非常符合
44. 因为上网的关系，我平常的休闲活动时间少了 [单选题] * ○极不符合 ○不符合
○符合
○非常符合
45. 我每次下网后，其实要去做别的事，却又忍不住在上网看看 [单选题] * ○极不符合 ○不符合
○符合
○非常符合
46. 没有网络，我的生活就没有乐趣可言 [单选题] * ○极不符合 ○不符合
○符合
○非常符合
47. 上网对我的身体造成了负面影响 [单选题] * ○极不符合 ○不符合
○符合
○非常符合
48. 我曾经试想花较少的时间在网络上，却无法做到 [单选题] * ○极不符合 ○不符合
○符合
○非常符合
49. 我习惯减少睡眠时间，一遍有更多的时间上网 [单选题] *
○极不符合 ○不符合
○符合
○非常符合
50. 比起以前，我必须花更多的时间在网络上才能满足 [单选题] * ○极不符合 ○不符合
○符合
○非常符合
51. 我曾经因为上网，没有按时进食 [单选题] * ○极不符合 ○不符合
○符合
○非常符合
52. 我曾经因为熬夜上网，导致白天精神不济 [单选题] * ○极不符合 ○不符合
○符合
○非常符合
c.认知情绪调节量表（CERQ）
每个人面对负性或不愉快的经历，有自己的反应方式。下面的问题，希望你表明当你经历负性或不高兴的事情时，你最通常的想法。请仔细阅读每一条陈述句，然后选择你认为能表明你通常想法的选项。
53. 我感到我应该被责备 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
54. 我感到我是一个对发生过的事负责的人 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
55. 我想我在这种情况下的错误是我造成 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
56. 我想事情的基本的原因在我自己 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
57. 我想我必须接受已经发生的事 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
58. 我想我必须接受这种状况 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
59. 我想我不能为此改变任何事 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
60. 我想我必须学会去接受它 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
61. 我常常回想对我已经经历的事是怎样的感觉 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
62. 我沉迷于在对我已经经历的事的感觉和想法 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
63. 我想去明白为什么会对我经历的事有这样的感觉 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
64. 我细想由于这种形势唤起的感觉 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
65. 我去想比我经历过的更好的事 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
66. 我去想那些与现在事情无关的愉快的事 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
67. 我去想某些好事而不是所发生的事 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
68. 我去想愉快的经历 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
69. 我想我怎样才能做到最好 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
70. 我在想我能怎样最好的应对这些情况 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
71. 我在想怎样去改变这种情况 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
72. 我在想一个我怎样能做得最好的计划 [单选题] * ○从不
○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
73. 我想我能从这些情形中学到一些东西 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
74. 我想所发生的事情能让我成为更强的人 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
75. 我想这种情况也有积极的一面 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
76. 我寻找事情中的积极方面 [单选题] *
○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
77. 我想所有的事会变得更坏 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
78. 我想别人有更坏的经历 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
79. 我想和其他事情相比 . 这还不是太坏 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
80. 我告诉自己生命中有更坏的事情 [单选题] *
○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
81. 我常常想我经历的事情比别人经历的更糟糕 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
82. 我不断地想我经历的事情是多么的可怕 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
83. 我常想我所经历的是可以发生在一个人身上最坏的事 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
84. 我不断的想这个事情是多么的可怕啊 [单选题] *
○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
85. 我感到别人应该为此被责备 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
86. 我感到别人应对发生的事情负责任 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
87. 我想这些错误是别人造成的 [单选题] * ○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
88. 我感到事情发生的根本原因在别人身上 [单选题] *
○从不 ○几乎不
○有时
○几乎总是
○总是
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