张传文,闵希瑞
(南京医科大学附属脑科医院,南京 210029)
卒中属于急性脑血管疾病之一,是由血管阻塞、破裂等原因造成脑部血流不畅,从而诱发的脑组织损伤或功能障碍,可伴有不同程度的偏瘫、情感障碍、失语等并发症[1-2]。卒中后抑郁(post stroke depression,PSD)为常见的情感障碍类型,发病率约 31%,患者多表现为思维迟缓、表情呆板、情绪低落等,严重影响认知功能、肢体功能的康复进程,甚至导致自杀、厌世等情况发生[3]。目前,临床针对PSD的发病机制尚未完全阐明,多认为与反应性机制、内源性机制等有关,且促炎细胞因子的异常分泌是加剧病情的重要因素。临床多使用5-羟色胺再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂等西药治疗,但存在不良反应多、复发率高等局限性[4]。中医学认为PSD既具有情志不舒、气滞血瘀的特征,又具备神不导气、气机不畅、窍闭神匿的特性,故应在标本兼治原则上以疏肝解郁、健脑宁神等治疗为主[5-6]。实验[7]发现抑制 PSD模型大鼠海马神经元自噬可减轻抑郁、神经功能缺损症状,故预测自噬可能是防治本病的潜在靶点。鉴于此,本研究观察醒脑开窍针法联合乌灵胶囊治疗PSD的效果及其对患者自噬相关蛋白水平的影响。
1.1 一般资料
将2018年12月至2020年6月就诊于南京医科大学附属脑科医院的132例PSD患者作为研究对象,按照随机数字表法分为对照组(66例)和联合组(66例)。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,详见表1。本研究经南京医科大学附属脑科医院医学伦理委员会批准[伦理批号(2020)伦审第(52)号]。
表1 两组一般资料比较
1.2 纳入标准
①西医诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[8]和《中国精神障碍分类与诊断标准》[9]中卒中和抑郁症的诊断标准;②中医诊断标准参照《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》[10]中的中风和郁病诊断标准;③抑郁症继发于卒中后 1个月以内;④年龄45～80岁;⑤入组前2周内未接受抗抑郁药物治疗;⑥汉密顿抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)[11]评分14～35分;⑦自愿签署知情同意书。
1.3 排除标准
①伴有严重失语、血管性痴呆、精神障碍、癫痫、认知功能障碍等疾病者;②有寄生虫病、其他脑器质性病变者,或脑出血取瓣术后未修复者;③卒中前已伴有严重抑郁障碍者;④合并恶性肿瘤、造血系统障碍、肝肾功能异常、心血管功能异常者;⑤针刺选穴处出现溃疡、感染、肿瘤或瘢痕者;⑥晕针、怕针或过敏者。
两组均参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[8]进行常规治疗,包括抗感染、抗血小板聚集、降血压、调控血糖和血脂、营养神经、维持电解质和水平衡等。
2.1 对照组
口服乌灵胶囊(浙江佐力药业股份有限公司,国药准字 Z19990048,每粒 0.33 g),每次 3粒,每日 3次,连续治疗8周。
2.2 联合组
采用醒脑开窍针法联合口服乌灵胶囊治疗。乌灵胶囊服用方法和疗程同对照组。醒脑开窍针法参照《针灸学》[12]中的方法。取百会、委中、合谷、极泉、尺泽、完骨、天柱、三阴交、风池、内关和水沟穴。用0.35 mm×25 mm针灸针针刺内关,行提插捻转泻法1 min;针刺三阴交行提插补法1 min;针刺极泉、委中和尺泽穴行提插泻法保持1 min;针刺完骨、天柱和风池穴行捻转补法1 min;针刺水沟穴用雀啄泻法1 min;其余穴位均针刺后留针 30 min。每日 1次,治疗 5 d后休息2 d,共连续治疗8周。
3.1 观察指标
3.1.1 症状量表评分
分别于治疗前后采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)、HAMD和日常生活能力量表(activity of daily living, ADL)的评分评估患者神经功能、抑郁程度及日常生活活动能力。NIHSS总分0～42分,分值越低表示神经缺损程度越轻;HAMD总分0～54分,分值越低表示抑郁程度越轻;ADL总分0～100分,分值越高表示日常生活活动能力越强。
3.1.2 实验室相关指标
治疗前后分别采集两组患者空腹静脉血 3 mL,于高速离心机(德国 Eppendorf公司,5415D型)上离心5 min,转速为2 500 r·min﹣1,离心半径为6 cm,离心后取上清液。采用双抗夹心酶联免疫吸附法测定血清白介素-1β(interleukin-1β, IL-1β)、白介素-6(interleukin-6, IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)和核因子-κB(nuclear factor kappa-B, NF-κB)的水平(试剂盒购自杭州联科生物技术股份有限公司)。采用酶联免疫吸附法测定血清微管相关蛋白1轻链 3-Ⅱ(microtubule-associated protein light chain 3-Ⅱ,LC3-Ⅱ)、自噬底物蛋白(autophagy substrate protein, p62)和自噬相关蛋白1(autophagy related protein 1, Beclin1)的水平(试剂盒购自广东固康生物科技有限公司,选用美国Bio Rad公司680型全自动酶标仪)。
3.1.3 不良反应
观察患者治疗过程中是否出现头晕、口干、恶心、呕吐、乏力、便秘、感染等不适情况。
3.2 疗效标准
根据治疗前后 HAMD量表减分率及症状缓解情况判定疗效。HAMD减分率＝[(治疗前评分－治疗后评分)÷治疗前评分]×100%。
痊愈:HAMD减分率＞75%,核心症状完全消失。
显效:HAMD减分率 50%～75%,核心症状大部分改善,生活基本可自理。
有效:HAMD减分率25%～49%,抑郁症状逐渐缓解,无法主动康复治疗。
无效:HAMD减分率＜25%,抑郁症状未见缓解,或病情加重。
总有效率＝[(痊愈例数＋显效例数＋有效例数)÷总例数]×100%。
3.3 统计学方法
数据处理采用SPSS23.0统计软件进行。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较用t检验。计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
3.4 治疗结果
3.4.1 两组临床疗效比较
联合组总有效率高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。
表2 两组临床疗效比较 单位:例
3.4.2 两组治疗前后HAMD、NIHSS和ADL评分比较
联合组治疗前HAMD、NIHSS和ADL评分与对照组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。与治疗前比较,两组治疗后HAMD、NIHSS和ADL评分均有所改善,差异有统计学意义(P＜0.05);且联合组治疗后 HAMD、NIHSS和 ADL评分均优于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。
表3 两组治疗前后HAMD、NIHSS和ADL评分比较(±s) 单位:分
表3 两组治疗前后HAMD、NIHSS和ADL评分比较(±s) 单位:分
注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。
项目 对照组(66例) 联合组(66例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后HAMD 评分 27.96±2.49 15.75±3.331) 28.06±2.57 12.28±3.491)2)NIHSS 评分 9.12±2.24 7.05±2.331) 9.03±2.19 5.16±2.041)2)ADL 评分 43.86±5.52 52.79±6.631) 44.39±5.74 63.48±8.161)2)
3.4.3 两组治疗前后相关炎症因子水平比较
联合组治疗前血清IL-1β、IL-6、TNF-α和NF-κB水平与对照组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。与治疗前比较,两组治疗后血清 IL-1β、IL-6、TNF-α和NF-κB水平均降低,差异有统计学意义(P＜0.05);且联合组治疗后血清IL-1β、IL-6、TNF-α和NF-κB水平均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表4。
表4 两组治疗前后相关炎症因子水平比较(x ±s) 单位:ng·L﹣1
3.4.4 两组治疗前后自噬相关蛋白水平比较
联合组治疗前血清p62、Beclin1和LC3-Ⅱ水平与对照组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。与治疗前比较,两组治疗后血清Beclin1和LC3-Ⅱ水平均降低(P＜0.05),p62水平均升高(P＜0.05);且联合组治疗后血清 Beclin1和 LC3-Ⅱ水平低于对照组(P＜0.05),p62水平高于对照组。详见表5。
表5 两组治疗前后自噬相关蛋白水平比较(x ±s) 单位:ng·mL﹣1
3.5 两组不良反应发生情况比较
联合组未出现晕针、断针等不良事件。联合组不良反应发生率与对照组比较,差异无统计学意义(P＞0.05),详见表6。
表6 两组不良反应发生情况比较 单位:例
中医学认为 PSD为“郁证”“中风”之合病,为本虚标实之证,以气血亏虚、脏腑阴阳内损为本,以血瘀、痰饮、气郁等为标。中风后因感受外邪、情志不畅等致肝失疏泄、气机不畅、神明失展而引起气血逆乱和心神失养,故治疗应以解郁安神和醒脑开窍为主。乌灵胶囊具有养心安神、补肾健脑等功效,可增强血脑屏障对抑制性神经递质 γ-氨基丁酸通透性,达到抗惊厥、健脑护脑、镇静等作用;同时,乌灵胶囊中的蛋白质、微生物、氨基酸等可调节脑内 5-羟色胺水平,减轻抑郁症状[13-14]。单用乌灵胶囊疗效并不显著,多与西药联用,但西药存在不良反应多、治疗费用高等不足[15]。因此,探讨联合治疗方案具有重要意义。
针对PSD窍闭神匿、气机郁滞的主要病机,本研究在口服乌灵胶囊治疗基础上联合醒脑开窍针法,以达到醒脑开窍、滋补肝肾、疏通经络的目的。结果发现,联合组总有效率高于对照组,且 ADL评分高于对照组,HAMD和NIHSS评分及血清IL-1β、IL-6、TNF-α和NF-κB水平低于对照组,表明醒脑开窍针法联合口服乌灵胶囊治疗PSD的临床疗效较好,可改善抑郁、降低炎症反应、提高神经功能及日常生活能力。针刺督脉的百会穴可安神定志、醒神开窍;委中和天柱穴为足太阳膀胱经穴,极泉穴为手少阴心经穴。三穴合用可活血散瘀、舒筋活络。合谷穴为手阳明大肠经原穴,尺泽穴为手太阴肺经合穴。针刺两穴可疏风通络和解表清热。完骨穴是足少阳胆经穴,配伍风池穴可清头明目、祛风解表;三阴交穴为足太阴脾经穴,可调肝补肾、安神[16];内关穴为手厥阴心包经络穴,可理气止痛及宁心安神;水沟穴为手足阳明经和督脉交会处,可通经活络。诸穴合用共奏解郁安神、疏肝通络、调理髓海等功效。针刺可改善脑氧代谢、脑组织血液循环及脑单元代谢,能抑制炎性反应及神经细胞凋亡,降低脑组织损伤程度;针刺有助于促进损伤后脑部病灶及其相邻局部突触信息的传递,提升构建突触的可塑性,从而修复神经中枢系统功能;针刺可通过兴奋性氨基酸毒性、相关基因表达及改变膜内外离子浓度等途径,而对脑缺血后神经元凋亡的细胞表面传导产生影响,保护受损的神经元[17]。娄冉等[18]研究发现,针刺百会穴可通过降低炎性细胞因子表达,提升下丘脑及海马区 5-羟色胺水平而发挥抗抑郁的作用。因此,醒脑开窍针法可疏肝解郁、健脑宁神、引气上行,不同于乌灵胶囊的治疗机制,二者联合可叠加效应,标本兼治,提升PSD的疗效。
自噬是真核细胞调控应激反应及防御的生物学机制,有助于维持神经元稳态。在缺氧、缺血等应激因素刺激下,PSD发生时细胞自噬平衡状态遭到破坏,自噬过度激活,诱发细胞程序性死亡,从而加重神经损伤及抑郁程度。LC3以LC3-Ⅰ、LC3-Ⅱ的形式存在于细胞内,机体自噬激活后,LC3-Ⅰ经泛素化修饰后与磷脂酰乙醇胺聚合,形成LC3-Ⅱ型。Beclin1是自噬发生的关键因子,通过与诸多辅助因子相结合,对 Vps-34活性进行调节,并形成Beclin1-Vps34-Vpsl5复合体,从而启动自噬。作为自噬降解底物,p62常与泛素化蛋白质及 LC3-Ⅱ聚合,集成至自噬吞噬体内,并于自噬溶解酶体降解。SHEHATA M等[19]研究报道,抑郁症模型大鼠海马组织中Beclin1和LC3-Ⅱ蛋白表达升高,海马神经元细胞自噬明显增多。张胜等[20]采用CUMS法建立抑郁症模型,结果发现抑郁症大鼠海马神经元损伤明显,其发生机制可能与氧化应激损伤、海马神经元过度自噬有关。由此可以推测,抑制自噬水平在减轻抑郁程度、神经元损伤中尤为关键。TIAN T等[21]研究发现,针刺可能通过 m-雷帕霉素靶蛋白非依赖性通路增加α-突触核蛋白的自噬清除率,从而减轻脑卒中神经退行性变。刘昊等[22]报道,针刺可上调出血性脑卒中大鼠出血半暗带区脑组织中LC3-Ⅱ/Ⅰ、LC3蛋白阳性表达,良性激活自噬水平,降低神经功能缺损程度。李春明等[23]研究发现,针刺水沟穴可减轻脑缺血再灌注损伤程度,其作用机制可能与拮抗自噬相关蛋白 p62表达的下调、抑制神经元自噬过度激活有关。但目前国内外关于针刺对PSD患者自噬水平的影响尚未见报道。本研究结果发现,联合组治疗后Beclin1和LC3-Ⅱ水平比对照组低,p62水平比对照组高,表明醒脑开窍针法联合口服乌灵胶囊治疗有助于抑制患者神经元自噬,减轻自噬程度,从而缓解神经功能受损及抑郁症状。从安全角度而言,联合组未出现晕针、断针等不良事件,且不良反应发生率与对照组比较未见明显差异,故表明醒脑开窍针法联合口服乌灵胶囊治疗安全性较好。
综上所述,在常规治疗基础上,醒脑开窍针法联合乌灵胶囊治疗卒中后抑郁可以改善患者抑郁程度和神经功能、提高日常生活能力、降低炎症反应以及减轻自噬程度,疗效优于单纯乌灵胶囊治疗。
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