梁启军 马成霞 冯 虎 刘赫明 胡晓斌
（1甘肃省医疗保障服务中心 兰州 730030；
2甘肃省人民医院 兰州 730000；
3兰州大学公共卫生学院 兰州 730000）
在国家政策的指引下，甘肃省医疗保障制度体系日趋完善，基本医疗保险制度实现全覆盖，2020年全省参保人数2590.4 万人，参保率为97.84%[1]。本研究通过分析2014年—2021年甘肃省基本医疗保险的参保人数、基金收支余、医疗服务利用等情况，旨在掌握甘肃省基本医疗保险的运行情况，总结甘肃省在医疗保障制度改革历程中的成果和不足，以期改善甘肃省医疗保障领域发展不平衡不充分问题，并为后续深化基本医疗保险改革提供理论依据。
1.1 资料来源
本研究数据来源于甘肃省基本医疗保险运行数据。由于2016年国务院提出整合城镇居民医保和新农合两项制度[2]，甘肃省居民基本医疗保险（以下简称居民医保）正式起步于2017年。本研究使用2014年—2021年职工基本医疗保险（以下简称职工医保）数据和2017年—2021年居民医保数据进行分析。
1.2 相关指标
住院率指某地区人群在某一段时间内住过院的人数与该地区这段时间的人群数量的比值。
结余率指基金在一定时期内（常为一年）结余和收入的比值，是反映基金运营状况的综合评价指标之一。
环比增长速度是某年指标与前一年指标相比的净增加速度，计算公式为：环比增长速度=（本期数—上期数）/上期数×100%。
平均增长速度表示某现象在一定期间的平均净变化，计算公式为：
1.3 统计分析
本研究采用Excel 2016 软件建立数据库，选择职工医保和居民医保各年参保基本情况、基金收支余情况、住院服务利用情况等数据进行研究。采用SPSS26.0 进行数据清洗、整理与分析。主要运用描述性统计方法，采用率和均数等指标反映2014年—2021年甘肃省基本医疗保险运行情况及住院服务利用情况，采用环比增长速度与平均增长速度来反映变化速度。
2.1 参保基本情况
2017年—2021年甘肃省基本医保参保人数总体呈现增长趋势，5年间平均增长速度为0.74%。截至2021年底，全省基本医疗保险参保人数为2587.10 万人，其中职工占比13.50%，居民占比86.50%。
2014年—2021年，职工医保参保人数持续增加，截至2021年底，职工参保人数达到372.30 万人。职工参保率自2017年起明显增长，于2020年达到最高（5.11%），年均增长率为3.01%。
2017年—2019年，居民医保参保人数从2191.97 万人增加至2228.60 万人。2020年—2021年，居民参保人数有所缩减，截至2021年底为2214.80 万人，较上年同期减少13.70 万人，降低0.61%。5年间居民参保人数增长率逐年降低。
2.2 医保基金运行情况
全省职工医保与居民医保基金筹集和使用情况较好，基金运行总体平稳。
2014年—2021年，职工医保收支均大幅增长，年均增长率分别为15.39%、11.66%，年结余率于2021年达到最高（27.73%）。职工医保次均住院费用总体呈现缓慢增长趋势，平均增长速度为2.29%，2021年次均住院费用处于8年最高水平（10305.10 元）。住院率呈波动变化，平均增长速度为1.17%。职工平均住院率为19.47%，2020年住院率为17.24%，比2019年降低6.95 个百分点，2021年职工住院率增长至19.23%（见表1）。
表1 2014年—2021年甘肃省职工医疗保险住院服务利用情况
2017年—2021年，居民医保基金收入持续增长，年均增长率为10.64%，2021年医保基金收入达到最高（201.10 亿元）。居民医保基金支出总体呈增长趋势，年均增长率为7.37%，2018年基金结余率为负值，收支出现赤字。居民医保次均住院费用总体呈上升趋势，5年间平均增长速度为9.01%。住院率呈先增高后降低的趋势，平均增长速度为-1.26%。2021年次均住院费用达到6110.30 元，较上年同期增长14.99%。5年平均住院率为17.09%，2021年住院率为15.55%，为5年内最低（见表2）。
表2 2017年—2021年甘肃省居民医疗保险住院服务利用情况
3.1 职工和居民参保人数总体均呈增长趋势，居民参保人数增长略缓
对比全国数据，截至2021年底，全国职工医保参保人数35431万人，比上年增长2.8%，居民医保参保人数100866 万人，比上年减少0.8%。
本研究结果显示，甘肃省职工医保和居民医保变化趋势与全国趋势基本一致[3]。职工参保人数持续上升的原因可能有：一是医保部门重视参保工作，加大了参保扩面力度。二是随着疫情后经济复苏，企业用工需求增加，原省外打工人员就近选择省内打工，参加职工医保，导致职工参保人数较上年同期出现较大幅度增长。三是城市化进程的不断加快一定程度上导致职工医保参保人数逐年增加。据《甘肃省统计年鉴》[4]，城镇化率从2014年的42.28%（城镇人口数为：1070.14万人）增长至2021年的53.33%（城镇人口数为：1327.93 万），职工医保参保人数占城镇人口数的27.5%，并在研究期间保持稳定。
本研究中2017年—2020年甘肃省居民参保人数呈增长趋势，但增长速度不断变缓，可能跟农村人口下降有关。根据《甘肃省统计年鉴》[4]，从2000年开始，甘肃省农村人口数开始逐渐下降，截至2021年甘肃省农村常住人口1162.09 万人，比2020年减少32.65 万人，这可能是导致居民参保人口增长缓慢的主要原因之一。
3.2 职工和居民医保收入支出逐年增加
总体来看，职工医保和居民医保基金的收支均呈现逐年增加的趋势。根据国家医疗保障局发布的《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》[5]，截至2020年底，我国职工医保基金收入15732 亿元，比上年减少0.7%，基金支出12867 亿元，比上年增长1.6%，若剔除因疫情减征因素的影响，职工医保基金总收入较上年增长9.6%。2020年居民医保基金收入9115 亿元，支出8165 亿元，分别比上年增长6.3%、-0.3%。基本医疗保险的收入支出趋势与全国趋势基本一致。我国基本医疗保险基金结余规模地区差异较大，这与不同地域的统筹层次、医疗结构的合理程度、人口结构等因素有关[6]。
3.3 职工和居民医保次均住院费用稳步增加，住院率整体趋势发生变化
本研究结果显示，甘肃省职工和居民医保次均住院费用总体呈现上升趋势。并且，次均住院费用每增加100 元，职工医保的统筹基金约增加6.6 亿元，居民医保的统筹基金增加3.9 亿元。次均治疗费用的增加势必增加基本医疗保险基金的支出，影响基本医疗保险基金的平稳运行。同时研究发现，受就医行为、交通便利性以及家庭收入水平等因素影响，职工医保次均住院费用必然高于同期居民医保次均住院费用，与刘笑等[7]研究结果一致。随着经济收入水平提高，患者对更高层次医疗服务的需求相应增加，存在患者要求增加不必要的检查化验项目，盲目追求“好”药、高价药的现象。受疫情影响，居民就医便利性不足，就医意愿下降，因此住院率出现短时间波动，但不会影响住院率的长期变化趋势。
4.1 着力完善监管体系
目前，甘肃省基层医保力量较为薄弱，由于乡村两级缺乏专门的医保机构和人员，一定程度影响了医保政策在基层落实、监管执法和经办服务效能。面对医保基金监管新形势新任务，甘肃省推进基金监管体系建设，制定印发《甘肃省推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，建立基金监管长效机制，完善相关法律和制度，进一步明晰协议管理规范，提升监管法制化、规范化、制度化。相关研究调查发现[8]，医保基金使用领域问题点多面广，应创新监管手段和方式，利用视频监控、数据分析等技术手段，用好用实专项治理、飞行检查、抽查复查、自查自纠等检查手段，对定点机构实行全覆盖检查。同时，围绕基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等内容加强培训，加快推进建设职业化专业化监管员队伍。
4.2 不断健全待遇保障制度
公平与可持续性是医疗保障一直坚守的目标理念[9]。通过进一步完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，严格按照国家待遇清单制度要求，规范基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，实施公平适度保障。根据政策要求，适度提高门诊保障水平。推动待遇保障范围和标准与经济发展水平相适应，逐步缩小制度间、人群间、区域间保障差距，促进医疗保障再分配功能有效发挥。同时，在全面确保脱贫攻坚任务落实的基础上，巩固拓展脱贫攻坚成果，积极出台过渡政策，协同相关部门研究出台医保防贫减贫长效机制，助力乡村振兴。
4.3 提高基金使用效率
一是结合甘肃省人口结构，各统筹地区依据医疗费用变化趋势等数据以及基金承受能力合理调整自付比例和报销比例，进一步减轻个人负担。二是积极探索医保基金省级统筹模式，职工医保和居民医保可以分类序贯推进[10,11]。长期的市级统筹造成基金使用低效、抗风险能力差、参保人待遇不均衡等问题，因此在社会经济快速发展及人口流动日益频繁的背景下，推进省级统筹已成医疗保障改革的必然趋势[12]。三是规范个人账户的基金使用范围。改进个人账户计入办法，规范个人账户使用范围，探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。四是持续推进医保异地报销的政策研究。依托全国统一的医保信息平台，为跨省直接结算提供有力支撑，加强甘肃省内异地就医结算统计分析。五是完善医保总额预算管理。有序推进DRG/DIP 支付方式改革试点工作，有效规范医疗行为，切实提升基金支付科学化水平，提升资金使用效能。
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