张晓旭，王 兵，顾 芬
(1.同济大学医学院，上海，200331；
2.上海交通大学医学院附属第九人民医院普外一科)
肥胖是一种由环境、遗传、社会等多因素相互作用引起的体内脂肪堆积过多或分布异常导致的慢性代谢性疾病[1]。全球肥胖率正在急剧上升，已成为公共医疗体系及全球经济面临的挑战。肥胖、超重的主要原因是摄入与消耗热量之间的不平衡[2]。肥胖已成为全球公共健康危机，中国受影响的人数在全球范围内最多，约46%的成年人、15%的儿童肥胖或超重[3]。中国社会正在努力解决日益增长的肥胖及慢性疾病流行病。根据《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》，我国18岁及以上居民超重率、肥胖率分别达34.3%与16.4%，我国的肥胖人口总数高居世界第一位[4]。体质指数(body mass index，BMI)是评价肥胖最经典的指标，目前世界卫生组织的肥胖标准为BMI≥30 kg/m2，中国根据国情制定的肥胖标准为BMI≥28 kg/m2[5]。肥胖与血脂紊乱联系紧密，研究表明，肥胖患者中60%以上存在血脂异常，包括甘油三酯(triglycerides，TG)升高、总胆固醇(total cholesterol，TC)升高、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)升高、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)降低中的任意一种或全部[6]。国内一项随访5年的研究结果显示，肥胖者具有高脂血症发生的多重危险因素[7]。与非手术治疗方案相比，减重手术在减轻体重、缓解肥胖相关并发症、提高生活质量等方面具有更好的效果、更持续的作用[8]。全球肥胖率的升高及技术的进步，使得减重手术数量、种类逐渐丰富，目前减重手术方式根据原理可分为限制摄入型、吸收不良型、联合型，目前最常见的术式为腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)与腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)。2020年中国各类减重手术共12 837例，腹腔镜手术(12 514例，97.5%)占绝对优势；
其中LSG(82.3%)与LRYGB(7.4%)仍是数量最多的两种术式[9]。这两种术式在治疗肥胖症及相关并发症方面各具优势，目前也有比较两者效果、风险的研究[10-13]，但两者在血脂指标TG、TC、LDL、HDL等改善效果方面的结论不统一。本研究通过回顾现有的相关文献，利用Meta分析比较LRYGB与LSG在减重、改善血脂方面的效果，旨在为术式的选择提供依据。
1.1 文献检索策略 计算机检索中英文数据库Cochrane Library、Embase、PubMed、Web of Science、EBSCO、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、维普数据库，检索时间从建库截至2022年9月。采用主题词与自由词相结合的方式进行检索，中文检索词包括：肥胖、减重手术、代谢手术、减肥手术、腹腔镜袖状胃切除术、腹腔镜胃转流术、胃旁路术、血脂、高脂血症、血脂异常、脂代谢等。英文检索词包括:obesity、bariatric surgery、weight loss surgery、metabolic surgery、laparoscopic sleeve gastrectomy、laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass、LSG、LRYGB、serum lipid、hyperlipidemia、dyslipidemia等。同时检索已纳入研究的参考文献及人工检索作为补充。以Web of Science数据库为例，具体检索策略为：检索式#1TS=(obesity)；
检索式#2 ((TS=(bariatric surgery)) OR TS=(weight loss surgery)) OR TS=(metabolic surgery)) OR TS=(gastric bypass)) OR TS=(laparoscopic sleeve gastrectomy)) OR TS=(laparoscopic gastric sleeve resection)) OR TS=(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass)) OR TS=(laparoscopic gastric bypass)) OR TS=(LSG)) OR TS=(LRYGB)；
检索式 #3((TS=(serum lipid)) OR TS=(blood lipid)) OR TS=(hyperlipidemia)#3 AND #2 AND #1。
1.2 纳入标准 (1)研究对象为确诊肥胖症患者，伴或不伴有其他代谢异常症状；
(2)研究对象年龄≥18岁；
(3)文献为观察性研究或干预性研究，比较LRYGB与LSG两种术式；
(4)观察指标符合本研究内容；
(5)随访时间≥6个月。
1.3 排除标准 (1)未提供准确完整数据的文章；
(2)入组患者合并严重内科疾病；
(3)动物实验、个案报道、综述或会议摘要类文章；
(4)无法获得全文；
(5)文献语种非中英文；
(6)重复发表的文献。
1.4 文献筛选与数据提取 由两名研究员独立筛选文献并提取资料，依据已制定的纳入标准与排除标准，如遇分歧，共同商议决定。提取资料包括：(1)基本资料：题目、第一作者、国家、发表时间、研究类型、各组病例数、年龄、性别、BMI、随访时间；
(2)结局指标：术后BMI、TG、TC、LDL、HDL、血脂异常缓解率。
1.5 纳入文献的质量评价 对最终纳入的文献进行质量评价。观察性研究使用纽卡斯尔-渥太华(Newcastle-Ottawa scale，NOS)量表，评价内容包括研究对象的选择、组间可比性及结局可靠性三部分，共9分，得分≥7分为高质量[14]。干预性研究使用Cochrane协作网评价工具，评价内容包括选择偏倚、实施偏倚、测量偏倚、失访偏倚、报告偏倚、其他偏倚，每个条目的评价标准分为“偏倚风险高”、“偏倚风险低”、“不清楚”3种情况，根据是否满足这些标准进行质量等级评价[15]。质量评价由2名研究员独立进行并交叉核对，如遇分歧，共同商议决定或请第三者协助解决。
1.6 统计学处理 应用Review Manager 5.4软件中的随机效应模型进行Meta分析。计数资料、计量资料分别采用相对危险度(relative risk，RR)、均数差(mean difference，MD)为效应指标，并取95%可信区间(confidence interval，CI)。采用I2评估异质性大小，若I2<50%、P>0.1，表明异质性较小；
若I2≥50%、P<0.1，则表明异质性较大，分析异质性的可能来源。森林图描述Meta分析的统计结果，同时绘制漏斗图判断是否存在发表偏倚。显著性检验以双侧P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 文献检索结果 根据检索式从9个数据库共检索到2 081篇文献，通过阅读相关文献的参考文献补充8篇文献，共2 089篇。浏览阅读标题、摘要、全文后，最终筛选出符合纳排标准的15篇文献[16-30]。文献筛选流程见图1。
图1 文献筛选流程图
2.2 纳入研究的基本特征及质量评价 15篇文献中，3项为随机对照试验，12项为队列研究。共纳入病例8 892例，其中LRYGB组4 033例，LSG组4 859例。研究的基本特征及质量评价见表1。纳入的文献中14篇为高质量，1篇为中等质量。
表1 纳入研究的基本特征及质量评价
2.3 LRYGB组与LSG组术后Meta分析结果
2.3.1 BMI 10项研究[16-19,21-22,26-27,29-30]报道了患者术后BMI。异质性检验结果显示，I2=0，P>0.1，各研究间无明显异质性。随机效应模型Meta分析结果显示，两组术后BMI差异无统计学意义[MD=-0.10，95%CI(-0.23，0.02)，P>0.05]，尚不能说明LRYGB组与LSG组在术后减轻体重方面有差异。见图2。
图2 LRYGB组与LSG组术后BMI比较的森林图
2.3.2 TG 8项研究[16-18,21,25,27,29-30]报道了患者术后TG水平。异质性检验结果显示，I2=0，P>0.1，各研究间无明显异质性。随机效应模型Meta分析结果显示，两组术后TG差异有统计学意义[MD= -0.19，95%CI(-0.33，-0.04)，P<0.05]，LRYGB组术后TG水平低于LSG组。见图3。
图3 LRYGB组与LSG组术后TG比较的森林图
2.3.3 TC 8项研究[16-18,21,25,27,29-30]报道了患者术后TC水平。异质性检验结果显示，I2=74%，P<0.1，各研究间具有显著异质性。随机效应模型Meta分析结果显示，两组术后TC差异有统计学意义[MD=-0.61，95%CI(-0.95，-0.28)，P<0.05]，LRYGB组术后TC水平低于LSG组。对研究进行敏感性分析，每次删除一项研究后对其他研究进行分析，结果显示，结果受Lee等[30]的研究影响较大，但该研究纳入与否对Meta分析结果的影响不会造成统计学方面的差异。见图4。
图4 LRYGB组与LSG组术后TC比较的森林图
2.3.4 LDL 8项研究[16-18,21,25,27,29-30]报道了患者术后LDL水平。异质性检验结果显示，I2=69%，P<0.1，各研究间具有显著异质性。随机效应模型Meta分析结果显示，两组术后LDL差异有统计学意义[MD=-0.54，95%CI(-0.85，-0.24)，P<0.05]，LRYGB组术后LDL水平低于LSG组。对研究进行敏感性分析，每次删除一项研究后对其他研究进行分析，结果表明，结果受Lee等[30]的研究影响较大，但该研究纳入与否对Meta分析结果的影响不会造成统计学方面的差异。见图5。
图5 LRYGB组与LSG组术后LDL比较的森林图
2.3.5 HDL 8项研究[16-18,21,25,27,29-30]报道了患者术后HDL水平。异质性检验结果显示，I2=63%，P<0.1，各研究间具有显著异质性。随机效应模型Meta分析结果显示，两组术后HDL差异无统计学意义[MD=-0.12，95%CI(-0.40，0.15)，P>0.05]，尚不能说明LRYGB组与LSG组在术后HDL水平方面有差异。对研究进行敏感性分析，每次删除一项研究后对其他研究进行分析，结果表明，结果受Lee等[30]的研究影响较大，但该研究纳入与否对Meta分析结果的影响不会造成统计学方面的差异。见图6。
图6 LRYGB组与LSG组术后HDL比较的森林图
2.3.6 血脂异常缓解率 8项研究[19-20,22-24,26-28]报道了患者术后血脂异常缓解情况。异质性检验结果显示，I2=61%，P<0.1，各研究间具有显著异质性。随机效应模型Meta分析结果显示，两组血脂异常缓解率差异无统计学意义[RR=1.14，95%CI(0.99，1.30)，P>0.05]，尚不能说明LRYGB组与LSG组在术后血脂异常缓解率方面有差异。对研究进行敏感性分析，每次删除一项研究后对其他研究进行分析，结果表明，结果未受到单一研究的显著影响。见图7。
图7 LRYGB组与LSG组血脂异常缓解率比较的森林图
2.4 发表偏倚 以BMI为指标制作漏斗图研究纳入文献的发表偏倚，见图8。可发现各散点散在分布且基本对称分布，提示被纳入Meta分析的各研究发表偏倚不大。
图8 BMI指标漏斗图
本Meta分析结果显示，行LRYGB的肥胖患者，术后TG、TC、LDL水平低于接受LSG的患者；
而两种手术后的BMI、HDL水平、血脂异常缓解率差异无统计学意义，在这些方面不能认为两种术式的效果有差别。综合来看，LRYGB在改善肥胖患者血脂方面的效果略优于LSG，但在体重减轻的效果、血脂异常缓解率方面两种术式差异无统计学意义。
LRYGB改善肥胖患者血脂效果略优于LSG的原因，可能与手术原理等有关。Roux-en-Y胃旁路术开创于20世纪70年代，随着腹腔镜技术的发展，20世纪90年代开始行LRYGB，并逐渐成为最经典的减重术式。LRYGB属于联合限制与吸收不良型手术，重建胃小囊，改变了肠道结构，限制了食物的摄入量、消化与吸收，具有较好的减重效果[31]。袖状胃切除术最初是作为十二指肠转位术或Roux-en-Y胃旁路术的第一个环节，可降低高危肥胖患者的手术死亡率，随着手术技术的发展，其凭借显著的减重效果、简易安全的操作，在21世纪逐渐成为一种独立的减重术式，目前主要适于高危、极重度肥胖与代谢病患者[32-33]。LSG属于限制摄入型手术，通过切除胃底、胃大弯，减少胃容积，同时能降低胃饥饿素等控制食欲的胃肠道激素，但未改变肠道的正常生理状态及营养吸收结构，总体并发症发生率较低[34]。LRYGB由于其手术机制中影响食物吸收的作用，使血脂水平得到全面改善，因此LRYGB不仅减重效果好，而且在改善脂代谢方面也具有更好的效果[35]。此外，近年有研究表明，在Roux-en-Y胃旁路术后患者的空肠活检中，肠LDL受体在信使RNA、蛋白水平均显著上调，伴随乙酰辅酶A乙酰转移酶2等酶水平的上调，肠胆固醇吸收、摄取与合成增强[36]。这些机制、原理可解释对接受LRYGB的肥胖患者TG、TC、LDL水平低于接受LSG的患者。然而临床研究表明，各种类型的减重手术对血脂浓度的改善与影响，并不完全归因于体重减轻的程度[37]。
在改善肥胖患者血脂及缓解血脂异常方面，已有的研究表明，不论短期还是长期，Roux-en-Y胃旁路术与袖状胃切除术均效果明显，且效果优于单纯药物治疗[38-39]。Ricci等的关于减重手术后随访2～5年的Meta分析结果显示，各类减重手术对缓解肥胖患者的高脂血症均有效果[40]。国外一项比较LRYGB与LSG效果的随机对照试验Meta分析结果显示，LRYGB在术后第1年、第5年的血脂异常缓解程度均高于LSG[41]。而在另一项包括来自观察性研究与随机对照试验的Meta分析中，术后3年内随访时，LRYGB对血脂异常的改善大于LSG，但3年后的随访差异无统计学意义[42]。综合来看，LRYGB与LSG在效果、安全性等方面均是被广泛认可、接受的，因此成为目前最流行的两种术式。LSG作为独立的减重术式在世界范围内开始应用后，迅速发展成熟，并对整个减重代谢手术的发展具有重大意义。其操作简单、方便、安全[43]，且减重效果与LRYGB并无显著差别，根据国内最新手术数量的统计，我国实施LSG的数量远远超过LRYGB，LSG占比可达80%以上，目前已被作为我国减重手术的首选方式[44]。减重术式的选择是减重外科的焦点问题。目前而言，选择LSG还是LRYGB，仍需要更多高质量的研究及RCT试验的长期随访数据，以提供更多、更科学的有关两种术式疗效持续性、长期安全性的结果与结论。对于计划进行减重代谢手术的肥胖患者，医生应遵循个体化原则，根据实际情况综合判断后选择能最大程度达到治疗目标、解决实际问题的术式。
本Meta分析所纳入的15项研究包括五大洲、8个国家8 892例病例，样本量大，敏感性分析表明，结果具有可信度，能为外科医生手术方式的选择提供一定的循证依据。分析Lee等[30]对TC、LDL、HDL异质性的较大影响，因该研究在有关患者术后血脂情况的8项研究[16-18,21,25,27,29-30]中，样本量最大且随访时间最长。同时，研究也存在以下局限性：第一，纳入的研究中多为回顾性队列研究，且时间有一定跨度，可能对结果造成影响；
第二，所纳入研究的随访时间有限，缺乏对手术后长期效果的分析；
第三，不同国家地区的肥胖程度、标准不同，各研究中采用的手术方法细节与人群特征等不尽相同，所纳入的研究对象可能存在一定的差异。因此，有关LRYGB与LSG改善血脂效果的对比结果尚待进一步研究，需要更多高质量研究来证实。