李洁莹 李贵忠 陶月琴 尚伟 宋凯
破伤风是外伤后最严重的并发症之一，其死亡率较高、危害较大[1]。目前，破伤风抗毒素(TAT)或者破伤风免疫球蛋白(TIG)是预防外伤后破伤风的主要策略[2]。有统计显示由于儿童自我防范的意识和能力较差，在口腔科的急诊外伤患者中，近半数的患者为12 岁以下的儿童[3-4]。我国儿童破伤风疫苗计划免疫于1978 年开始常规接种，近几年我国破伤风发病率已大幅度下降，但仍有散在病例报告[5-6]。很大程度上，卫生工作者在破伤风预防及实践中的熟悉程度决定了患者伤后破伤风预防是否合理。但是，我国口腔科医生没有接受过关于破伤风预防和治疗的专业培训，对于破伤风的认知还有一定的欠缺，存在过度预防的现象。不恰当的破伤风的预防，不仅会导致医疗资源的浪费，而且增加患者的致敏性，使患者和医生承受了不必要的医疗风险。
结合既往文献和临床实践发现，有关口腔颌面部外伤后尤其是儿童外伤后是否需要加强注射的研究较少；
同时何种情况下需要进行破伤风的进一步预防，目前还没有统一意见。本次调查从我国口腔科医生对儿童口腔颌面部外伤后破伤风预防的处理策略角度进行分析评估，研究结果可能为此类破伤风的预防提供参考。
1.1 单中心的临床研究
2019 年5 月～2021 年5 月对150 例符合纳入标准的患者进行基本信息、外伤后TIG或者TAT注射情况分析，旨在调查分析本院口腔科医师临床实践中对破伤风预防的认知。
患者纳入标准：(1)年龄：6 个月～11 周岁；
(2)伤口类型：单纯的口腔颌面部软组织清洁/不洁伤口(伤口分类参照外伤后破伤风预防规范[7])；
(3) 外伤原因：跌倒，碰撞，锐器划伤；
(4) 按照国家疫苗接种计划按时接种疫苗。
患者排除标准：(1)严重软组织挫裂伤或者复合伤；
(2)严重污染伤口或者异物难以完全清理伤口；
(3)动物咬伤或者挠伤。
1.2 问卷调查研究
1.2.1 横断面问卷调查研究 采用随机抽样的方法，面向全国范围内口腔科医生开展,于2021 年5 月通过社交平台招募来自北京、上海、山东等10 个地区且已经取得执业医师证书的口腔科医生，采用匿名填写调查问卷方式，研究口腔科医师对破伤风预防的认知情况。
1.2.2 调查问卷设计
此问卷参考相关研究设计[8]，内容如下：
第一部分：研究对象的基本信息(1-5)
1.您的年龄范围？
A:<45 岁 B:≥45 岁
2.您的性别是什么？
A:男性 B:女性
3.您的教育程度是什么？
A:本科 B:硕士及以上
4.您的工作单位的性质？
A:二级以下综合性医院
B:二级及以上级别综合性医院
5.您目前的职称？
A:初级 B:中级 C:主任/副主任
第二部分：对于破伤风及其预防的知识量表(6-10)
6.您是否了解婴幼儿破伤风计划免疫的时间？
A:是 B:否
7.破伤风疫苗接种之后会永久免疫？
A:是 B:否 C:不知道
8.您对2018年《中国破伤风免疫预防专家共识》了解吗？
A:是 B:否
9.您是否接受过正规的破伤风预防的培训或者专门研究学习过破伤风知识？
A:是 B:否
10.您在面对儿童口腔颌面部外伤患者的时候是否会询问患者破伤风疫苗接种史？
A:是 B:否
每个题目回答正确的得1 分、回答错误和不知道的记0 分。得分越高，表明对破伤风基础知识的了解越多。
第三部分：临床中面对儿童口腔颌面部外伤后破伤风预防的处理措施(11-13)
11.6 个月～1.5 岁的儿童单纯口腔颌面部外伤是否需要注射相关药物预防破伤风？
A:按照计划接种TT
B:即刻注射TAT/TIG
C:同时注射TT及TAT/TIG
D:清创缝合后无需进一步处理
12.1.5～6 岁的儿童单纯口腔颌面部外伤是否需要注射相关药物预防破伤风？
A:按照计划接种TT。
B:即刻注射TAT/TIG
C:同时注射TT及TAT/TIG
D:清创缝合后无需进一步处理
13.6～11 岁的儿童单纯口腔颌面部外伤是否需要注射相关药物预防破伤风？
A:按照计划接种TT。
B:即刻注射TAT/TIG
C:同时注射TT及TAT/TIG
D:清创缝合后无需进一步处理
注：
TIG：破伤风免疫球蛋白；
TAT：破伤风抗毒素；
TT：破伤风疫苗；
DTaP：百白破疫苗，按照中国免疫委员会建议接种时间为出生后3、4、5 个月以及18 个月，用以预防白喉、破伤风、百日咳的发生；
DT：白破疫苗，在6 岁时使用。
计分标准：若得到中国破伤风免疫预防专家共识及外伤后破伤风预防指南的支持，则定义为回答正确，对于未回答的问题定义为回答不正确。回答“正确”的获得1 分，回答 “不正确”获得0 分。得分越高，说明对儿童口腔颌面部外伤的处理方法更正确。
第四部分：临床实践与理论的差异(14-16)
14.儿童单纯口腔颌面部污染伤口是否需要注射TAT/TIG？
A:是(回答是的继续回答第15题)
B:否(回答否的继续回答第16题)
15.您为什么认为需要打？
A:个人认知及经验
B:处于患者及家属的选择，为了避免不必要的纠纷
16.您为什么认为不需要打？
A:了解共识及免疫接种计划(即考虑患儿百白破免疫接种史来综合分析)
B:依据经验
第五部分：获取破伤风相关知识的意向及希望获取知识的途径(17-18)
17.您是否愿意接受破伤风知识的正规培训或者学习？
A:是 B:否
18.如果愿意，你最希望通过什么方式获取相关知识呢？
A:继续教育项目；
B:自己查阅文献；
C:社交媒体；
D:印刷成册的书籍；
E:其他。
1.3 数据分析
2.1 单中心回顾性研究
单中心研究中，回顾性分析150 例符合纳入标准的儿童口腔颌面部外伤患者，患者平均年龄5.5 岁，男女比例1.6∶1。注射TIG或者TAT的比例高达70%(105/150)。
2.2 调查问卷研究
2.2.1 儿童口腔颌面部外伤破伤风预防实践 本次调查共回收问卷300 份，其中有效问卷296 份。关于儿童颌面部外伤患者破伤风预防实践的调查，大多数受访者所遵循的做法与外伤后破伤风预防指南及中国破伤风免疫预防专家共识的建议有显著差异，此部分的平均得分为1.17。本次调查结果显示口腔科医师对于儿童颌面部外伤后破伤风预防的实践与性别、年龄、学历、职称及单位性质没有明显的相关性(表 1)。
表 1 本次调查中口腔科医师破伤风知识得分的社会学人口差异
2.2.2 参与者理论与实践的差异 根据调查显示在面对儿童口腔颌面部外伤时，214 例(72.3%)参与者选择直接注射TAT或者TIG，其中10.81%的医生是让患者及家属自己选择；
27.7%的参与者表示不直接使用TAT或者TIG，其中14.86%的医生会考虑患儿百白破免疫接种史进行综合分析处理。
2.2.3 获取知识的意向及希望获取知识的途径 在296 名参与者中共有284 名口腔科医师(95.95%)愿意了解破伤风及其预防的相关知识。其中通过继续教育课程(52.11%)，社交媒体(26.06%)、印刷成册的书籍(10.21%)、自己查阅文献(6.34%)及其他(5.28%)(图 1)。
图 1 不同途径获取破伤风相关知识所占比例
在单中心的口腔临床回顾性研究中发现在大多数情况下，无论创面清洁或者污染、患者的年龄、初次破伤风疫苗接种情况以及最近一次接种后的时间是否大于5 年等，医师都会给患者常规注射TIG或者TAT，其在儿童颌面部外伤中应用注射比例达70%。此调查发现与武巧月等[2]和杨贵博等[9]的研究一致，大多数临床医师对于破伤风尤其是儿童口腔颌面部外伤后的预防策略了解较少，外伤后会常规进行破伤风免疫，进而导致破伤风过度预防。破伤风的过度预防可能导致有限的医疗资源的大量浪费。因此，当务之急是提高我国口腔科医生正确预防破伤风的认知。
在问卷调查中所显示的口腔科医生对于破伤风的知识匮乏、临床实践不足的原因是多方面的。如表 1发现性别、年龄、教育程度、职称、单位性质对此次调查结果没有意义(P>0.05)，进一步说明发现的问题是普遍存在的。本研究考虑影响口腔科医生对破伤风预防误解的因素主要在于口腔科进行专科培训，对于基础预防及破伤风免疫共识了解较少。目前国内的疫苗接种计划都是去疾病控制中心，然而外伤后的处理及预防都是在医院进行的，这也可能导致口腔科对于破伤风知识认知的匮乏，并且口腔科医生接受到破伤风相关知识的培训较少，在临床上面对儿童口腔颌面部外伤时破伤风的预防策略主要来源于个人经验或者是“传帮带”传承。
通过问卷发现72.3%口腔科医生在儿童颌面部外伤术后常规推荐患者注射TIG或者TAT，此部分参与者在“临床中面对儿童口腔颌面部外伤后破伤风预防的处理措施”的平均得分为1.17，说明临床实际应用中与外伤后破伤风预防指南及专家共识的建议存在不一致性[5-6]。事实上，外伤后破伤风指南、中国破伤风免疫预防专家共识以及WHO破伤风立场文件都明确建议根据伤口类型、患者的免疫状况、患者的年龄等来推荐注射TIG或疫苗，而不是常规注射TIG[6,10]。本次调查显示仅有14.53%的口腔科医生对外伤后破伤风指南及中国免疫专家共识有了解，说明只有很少一部分口腔科医生知道外伤后破伤风指南及专家共识。然而，参与者具有明显的想学习了解破伤风相关知识的意向。本次调查显示有95.95%的参与者愿意主动学习破伤风的相关知识，其中继续教育课程是最受欢迎的获取知识的方式，因此相关医疗机构开展口腔颌面部外伤后破伤风知识的学习及培训势在必行。
有报道称连续3 针破伤风基础免疫即可产生足够高的抗体保护，且可维持5～10 年[5]。儿童口腔颌面部外伤后是否需要进一步的破伤风预防，目前国内外文献缺乏针对性报道。作者对破伤风免疫预防的专家共识进行回顾并结合儿童口腔颌面部外伤的专科特殊性，提出：(1)年龄区间为6 个月～11 岁的儿童，已完成全程计划免疫且不超5 年，体内有足够的破伤风抗体，单纯的口腔颌面部外伤后不需要再注射任何破伤风相关制剂;(2)新生儿及6 月龄内儿童，由于未完成全程计划免疫，产生的保护性抗体不足，意外受伤时需要注射破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白，剂量同成人。
通过本文旨在给广大口腔科同仁提供便捷、概括的学习资源，可能有助于提升口腔科医师对儿童口腔颌面部外伤后破伤风预防的认知。另外，未来儿童口腔颌面部外伤后破伤风预防的相关指南的制定，将为口腔临床工作者提供指导，进而减少临床资源的浪费。
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