何燕玲,杨倩,曾庆枝
抑郁症是一种包含情感、躯体、认知三维症状的异质性疾病[1]。目前各国抑郁症诊疗指南对治疗目标较为统一,即急性期患者需要达到临床治愈、功能恢复至病前水平[2-5]；
缓解期患者需要恢复功能,提高其生活质量和预防复发[3]。研究表明,即使达到临床治愈的患者仍然有许多残留症状显著影响患者功能[6]。因此,抑郁症的临床痊愈应包括“症状的临床治愈”(symptomatic remission)和“功能的临床治愈(functional remission)”两方面[7-8]。临床医生对于疾病的认知程度会极大影响诊断准确性、治疗及时性以及处方合理性,进而影响患者的预后。而患者和医生在疾病急性期、缓解期和临床治愈期对不同症状的重视程度存在不一致性[9]。本研究调查当前中国临床上诊治抑郁症的主体医生群体，精神科和神经内科执业医生对该病治疗目标的认知及其影响因素,以利于提高抑郁症治疗的有效性。
1.1 对象 本研究于2018年1月至2018年6月期间实施开放性网络调查,邀请在医学信息服务网站医脉通注册的、在我国执业的精神科医生和神经内科医生自愿参加。研究按城市规模(一线、新一线、二线和三线城市比例为1∶1∶1∶1)和医生类型(精神科医生和神经内科医生比例为2∶1)进行分层。依托医脉通的注册医生库,根据分层要求选择匹配的对象分批发送邀请短信和调查问卷链接,当每个分层中所需的参与者数量完成调查时,调查链接被禁用。按问卷所含变量数的10倍估算计划样本量为600名,最终637名医生完成调查。
1.2 方法 调研问卷由课题组设计,该课题组包含数名精神病学领域的专家和1名统计学专家。问卷第一部分包含10个问题,收集医生的人口学资料及其执业现状信息。第二部分包含39个问题,分别是抑郁症急性期和缓解期医生认为影响最大的症状(10选3)和治疗目标(多选),以及15条抑郁症状和功能对于判断患者是否康复/痊愈的重要性评价(从不重要到重要计1～5分)。第三、第四部分分别收集医生对于认知功能症状的观念以及临床实践。本文主要分析问卷第一、第二部分内容。在正式调查启动之前,对30名医生进行预调查,收取医生对问卷的反馈意见,如是否有歧义,是否容易理解等。在此基础上修改和调整问卷条目,形成最终调查问卷。
采用SPSS 17.0对调查数据进行统计分析。年龄以“平均值±标准差”描述,其他资料以“百分率”(%)描述。所在城市级别、医院类型、科室类别、职称、性别、学历和临床工作年限不同的医生,在抑郁症急性期治疗目标选择上的差异比较采用卡方检验。考虑到上述部分变量间有交互作用及共线性,进一步以性别、学历、所在城市级别、科室类型和临床工作年限为分类自变量,分别以是否选择抑郁症急性发作期的4个治疗目标,以及15条症状/功能对判断抑郁是否康复的重要性为因变量,逐一进行多因素Logistic回归分析。检验水准α=0.05。
2.1 一般资料 来自25个省市的637名临床医生参与调查,平均年龄(38.6±9.5)岁,过去1周诊治抑郁患者数5～30例,中位数10例。见表1。
表1 637名医生对抑郁症急性发作期治疗目标的选择(例数,%)
2.2 对急性期治疗目标的认识 所有接受调查者对急性期治疗目标的选择比例依次为“控制抑郁症状”(610名,95.8%)、“提高患者的生活质量”(481名,75.5%)、“促进功能恢复到病前水平”(413名,64.8%)和“达到临床治愈”(361名,56.7%)。
来自精神专科医院的医生(238名,66.7%)、精神科医生(281名,66.4%)、主任医师(74名,81.3%)和15年以上的高年资医师(170名,71.1%)更多地选择“达到临床治愈”(P均<0.05)。主任医师(69名,75.8%)、高年资(174名,72.8%)和本科及以下教育水平的医生(209名,70.6%)选择“促进功能恢复到病前水平”目标的比例更高(P均<0.05),见表1。
多因素Logistic回归分析显示,影响治疗目标选择的是所在城市级别、科室类型和工作年限。新一线城市医生比一线城市医生更可能选择“提高患者的生活质量”为急性期治疗目标。精神科医生比神经内科医生更可能选择“达到临床治愈”为急性期治疗目标,而神经内科医生则更可能选择“提高患者的生活质量”为急性期治疗目标。相比中低年资的医生,高年资(15年以上)的医生更可能选择“达到临床治愈”和“促进功能恢复到病前水平”为急性期治疗目标。见表2。
表2 抑郁症急性发作期治疗目标分布差异的多因素分析
2.3 对急性期和缓解期症状的认识 认为急性期对抑郁症患者影响最大的3个症状中位列前三位的是:情绪问题(情绪低落,压抑,绝望)、自杀或自伤(有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头)和睡眠问题(入睡困难、很难熟睡或睡太多),分别有485名(76.1%)、328名(51.5%)和303名(47.6%)医生选择。见表3。
认为缓解期对抑郁症患者影响最大的3个症状中位列前三位的是:认知症状(思考能力下降,很难集中精神做事情)、兴趣减退(做事时提不起劲或只有少许乐趣)和躯体症状(觉得疲劳或无精打采),分别有297名(46.6%)、290名(45.5%)和285名(44.7%)医生选择。见表3。
表3 抑郁症急性发作期及缓解期对患者影响最大的症状分布(例数,%)
2.4 对康复/痊愈的认识 自杀/自伤倾向(87.0%)、职业或学习功能(84.1%)和抑郁情绪(82.6%)位列判断患者是否康复/痊愈的重要性前三；
列末3位的是“对自己满意”(58.2%)“集中精神做事情”(58.1%)和“对自己的人际关系满意”(50.7%)。见表4。
表4 询问患者抑郁病情对判断抑郁病情康复/痊愈的重要性(例数,%)
随着对抑郁症症状及其预后认识的加深,其治疗目标也从早期单纯注重抑郁症状改善(有效)到治愈,逐渐转变为抑郁症患者生活质量及功能全面康复。本研究调查和比较国内精神科和神经内科执业医生对抑郁症症状以及治疗目标的认识现状。
医生认为对患者影响大的症状,在抑郁症急性期和缓解期有很大差异,影响最大的前三位症状都不同。诊断标准和临床指南均把心境低落、兴趣减退和精力减退列为诊断抑郁症的核心症状[1]。但在本研究中,即便是急性期,也只有23.1%的医生选择把“兴趣减退”列为对患者影响最大的3个症状之一,而睡眠问题(47.6%)进入了前三。这或许与我国门诊抑郁症患者躯体症状发生率高,其中又以睡眠问题尤为显著有关[9]。也可能是医生对疾病的认知差异,有待进一步的研究论证。
认知症状在急性期比缓解期更常见[9-11]。但在本研究中,认知症状只有在缓解期才被认为是重要的问题。认知症状“思考能力下降,很难集中精神做事情”被列为对缓解期的抑郁症患者影响最大,但只有15.9%的被调查医生认为对急性期的抑郁症患者影响大。造成此现象的原因,可能与使用认知功能评估指标不一或医生群体对疾病的认知差异有关。
《中国抑郁障碍防治指南(第二版)》明确“临床治愈是急性期的主要治疗目标”。临床痊愈应包括症状的临床治愈和功能的临床治愈两方面[7-8]。但本研究中在不限选项的情况下,治疗目标选择“达到临床治愈”的比例仅56.7%,远低于“控制抑郁症状”(95.8%)。选择“临床治愈”为治疗目标,或许与神经科医生和低年资医生对抑郁症的“临床治愈”这一西方模式的精神病学专业术语的含义理解有关。
McAllister等[12]研究以及针对意大利精神科专家[13]和神经科专家[14]的研究中,被调查医生均认为认知功能障碍可影响抑郁发作或缓解期患者的预后和功能恢复。本研究中,较多医生认为自杀/自伤倾向(87.0%)、职业或学习功能(84.1%)和抑郁情绪(82.6%)是判断抑郁病情是否康复的重要因素。显然,临床医生的判断中,抑郁症患者消极观念的消除依然是第一要素,与Baune等[10]的研究结果一致。而患者的自我感受“对自己满意”“对自己的人际关系满意”和认知功能“集中精神做事情”的重要性排在最后3个。医生对患者的自我感受和认知症状的关注不够,对充分治疗的评价高于患者自我感受或许是既往研究报告医患评价不一致的原因[10]。
本研究的局限性:首先是使用的问卷设计比较简单,只能做描述性分析,难以挖掘深层次的因素,如精神科医生与神经科医生之间对抑郁症状和治疗目标的认知差异,是否与躯体共病有关,是否与诊断和处方权限有关等；
其次,本研究虽然规定了城市规模和医生类型的分层人数,但非随机取样,不可避免地存在选择偏倚。
综上,本调查发现抑郁症急性期,医生对核心症状之一的兴趣减退的认识,对抑郁症以临床痊愈为治疗目标的认识,和对认知症状的重视程度均不足。与基于循证依据的指南和专家共识差异明显,尤其是神经科医生和中低年资医生。需要加强急性期全面评估抑郁症状,尤其是兴趣减退和认知症状,以临床治愈为治疗目标的理念,强调重视患者的自我体验。
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