应志康，徐新宇，管鹏飞，崔 云，钱文君，闫 译，刘 磊
（1.浙江中医药大学第三临床医学院，浙江 杭州 310053；
2.浙江中医药大学附属宁波中医院男科，浙江 宁波 315010）
遗精是指非人为情况下发生精液频繁遗泄，每周2 次以上，并伴有头晕、耳鸣、神疲乏力、腰酸、失眠的病症，有梦者称之为梦遗，无梦者称之为滑精，常严重影响患者的精神状态和生活质量［1］。
遗精是男科临床较为常见的疾病之一，现代医学认为前列腺炎、性神经官能症、精囊炎、精阜炎、阴茎包皮炎及某些全身性慢性疾病可以引发遗精，即遗精是某些疾病的临床症状［2］。
临床上常采用谷维素、舒乐安定等镇静安眠药物或烯雌酚等激素类药物，及针对原发病等治疗遗精［3-4］，效果不甚理想。
中医药治疗本病具有显著优势。
现将近年来中医药治疗遗精的研究进展综述如下。
遗精病名首载于《普济本事方》，又名精漏、失精、精时自下等。
《灵枢·本神》曰：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。”认为惊恐可引起精液的滑泄。
《金匮要略》认为虚劳是“失精”的成因，《诸病源候论》提出肾气亏虚可引发遗精，《医方考》指出风邪也会导致遗精［5-6］。
在先贤论述的基础上，当代医家对遗精的病因病机有了更加深入的认识。徐福松等［7］认为五脏病变皆可致遗精，病机分虚实两端，实者常见湿热下注、君相火旺；
虚者多为肾气不固、心脾两虚及脾肾两虚。
秦国政认为湿热、气滞、血瘀相互胶结、壅塞精道是遗精的重要病机，且贯穿发病的全过程［8］。
张春和认为本病多责君相火旺，主因君火牵动相火，使其不降，则致水气不藏，加之甲木不降则乙木不升，肝木下陷则阳气内郁，疏泄失常，精液久遗不止［9］。
黄政德认为遗精的病因繁多，并非皆因肾虚，心肾失交、湿热下扰亦是常见的遗精诱因［10］。
各医家的论述虽不尽相同，但基本病机可概括为两点，一是火热或湿热之邪循经下扰精室，开合失度，以致精液因邪扰而外泄；
二是脾肾本身亏虚，失于封藏固摄之职，以致精关失守，不能闭藏，因虚而精液滑脱不固。
王琦［1］认为遗精初期以实证为主，由于热盛伤阴，久遗伤精，必致阴精亏虚，因此后期常因阴损及阳而见阴阳两虚证候，同时阳气亏虚而不化水湿、不运阴血，或火邪煎灼水湿及阴血，形成湿热、瘀血等。藉此将其分为君相火旺、湿热下注、肝火偏旺、肾虚不固、脾虚不摄、瘀血阻滞六型。
郭军认为遗精的分型要考虑年龄及病程的因素，如青少年多责湿热之邪，中老年常从脾肾论治，对于遗精久治难愈者，常生瘀化痰，故当兼顾痰瘀［11］。
藉此将其分为肝经湿热、心肝火旺、脾肾两虚、心肾不交、痰瘀阻滞型进行治疗。
徐福松等［7］从虚实角度对遗精进行分型，实证分为湿热下注型、君相火旺型；
虚证分为心脾两虚型、肾气不固型、脾肾两虚型。
常广平［12］认为遗精的根本病机在于肾不藏精，尤其情志因素是本病的重要诱因，故论治多从肝、心、肾出发，初期多实证，久后则为虚，藉此将遗精分为肝郁气滞、阴虚火旺、湿热下注、脾肾两虚证。
陈飞凤［13］认为久病及肾、久病易生痰湿，因此肾虚痰热型亦较为常见。
尽管众医家分型不一，总体不外乎虚实，虚证主在脾肾，实证不外湿、热、痰、瘀，且诸邪久稽，亦可耗伤气血阴阳，从而导致虚实夹杂的证候。
因此证型之间具有复合性，在分型论治的基础上，要兼顾不同的实邪。
3.1 中药辨证治疗
根据各医家的论述，主张从以下5 个证型总结遗精的辨证治疗。
①心火亢盛型：王琦［1］认为君火亢盛常引动下焦相火，扰动精室而致遗精。
治宜清心安神、滋阴降火，方用三才封髓丹合黄连清心饮加减。若遗精频繁，心神不宁者，可加龙骨、牡蛎，既可收敛涩精，又可宁心定志。
亦可予以柴胡加龙骨牡蛎汤或桂枝龙骨牡蛎汤化裁治疗。
贾胜利等［14］治疗此型遗精选方导赤散及黄连阿胶汤化裁，取其清心降火、养阴固精之功。
②湿热下注型：徐福松等［7］认为遗精频繁、阴囊潮湿、口苦、小便黄赤、苔黄腻、脉濡数是此型患者的主要表现，治疗上予以萆菟汤合四妙汤化裁以清热化湿，严重者可用龙胆泻肝汤加减，为防苦寒太过，伤及脾阳，又当把握度量，中病即止。
常广平［12］认为湿热清则精室宁，遗精自止，本证常选萆薢分清饮加减治疗。
常用药物为萆薢、石菖蒲、生薏苡仁、虎杖、黄柏等，取其清热利湿、涩精止遗之功。小便淋漓涩痛者，可加清热利湿之白茅根、滑石；
阴囊湿痒者，加祛风止痒之白鲜皮、地肤子；
大便秘结者，酌加清热通腑之制大黄、玄明粉等。
③脾肾两虚型：精液的化生与脾胃及肾密切相关，脾肾亏虚，封藏固摄失职，可致精关失守，精液流溢不止。
治疗此型遗精宜用妙香散合金锁固精丸加减［15］。
陈让坤［16］认为遗精常由肾虚不固、脾虚不摄引起，脾肾两虚，固摄失司则精液滑脱不固，治以济生秘精丸化裁，药用龙骨、山药、龙眼肉、菟丝子、山萸肉等，健运后天之脾胃，则精微充盛，不断濡养先天，兼以补肾之属增强其效，由此脾肾皆补，亏耗得复。
④心肾不交型：谭新华认为心肾不交是遗精常见的病机之一，心肾失交，水不济火，心火妄动，迫精外出，故见遗精不止。
治疗以清上焦心火、固下焦肾精为要，常用三才封髓丹合交泰丸加减［17］。
张春和认为君火在心，相火寄居肝肾，中焦健运则相火自敛，君相安位［9］。
治疗上常以理中汤化裁，以求脾土得温，心肾相交。
⑤痰瘀阻滞型：秦国政认为遗精病在精室，痰瘀邪扰精室可致精关不固而发遗精，故治疗上宜用“通法”，宜用二陈汤合血府逐瘀汤化裁［8］。
马仁智认为此证常见舌质紫暗或隐青、舌下络脉粗大色黑、小便涩痛、口唇发绀、脉迟涩，治疗推崇叶天士“精瘀当先理其离宫腐浊”的思想，主张通其精络、开其精窍，以求瘀精祛、新精生，常用蒲黄、枳壳、法半夏、红花、五灵脂等药物［18］。
临床疾病复杂多变，往往证候兼夹，临证需不拘一证，以实际辨证为准，以各型常用方药为借鉴，方能收获良效。
3.2 验方治疗
验方是指诸医家治疗遗精之经验方，经过多年临床实践，验证了其高效性。
郭军认为痰瘀是顽固性遗精的根本原因，痰瘀之邪内阻可影响脏腑气机，向上可扰心神蒙蔽清窍，向下易壅塞精室子系，精关失固而致遗精。
自拟“夏七通经方”（三七、鬼箭羽、法半夏、鸡血藤、胆南星等）化痰散瘀，通因通用［11］。
申保庆等［19］运用“固精1 号方”（黄柏、菟丝子、山萸肉、熟地黄、牡丹皮等）治疗130 例阴虚火旺型遗精患者。
对照组用帕罗西汀片治疗，观察组予“固精1 号方”治疗。
结果观察组有效率92.30%，对照组76.19%，两组疗效比较差异具有统计学意义（P＜0.05），表明该方可有效治疗遗精，同时能够明显缓解患者的焦虑抑郁情绪，心身同调。
申保庆等［20］运用“固精2号方”（苦参、黄柏、茯苓、牡丹皮、菟丝子等）治疗湿热下注型遗精患者，亦疗效显著。
3.3 针灸治疗
针刺和艾灸均有疏通和补益之效，对于遗精痰瘀阻滞、脾肾亏虚的病因病机具有针对性。
夏治平常取内关、行间、太冲、神门治疗实证遗精，刺时用泻法，必要时用三部提插捻转手法，以清泻君相实火，若出现虚实夹杂，可酌加三阴交、太溪，予平补平泻法。
对于滑精虚证，以补肾涩精为要，取归来、关元、肾俞、气海等，必要时以三部补法补其元阳［21］。
袁琳等［22］将60 例遗精患者随机分为观察组和对照组各30 例，观察组选用针灸治疗，对照组予以推拿治疗。观察组先针刺三阴交、太溪穴，待得气后留针15 min，留针期间行针3 次。
艾灸肾俞、志室、关元穴15 min，每天治疗1 次。
10 d 为1 个疗程，以遗精频次下降与伴随症状改善作为有效指标，结果表明针灸治疗遗精可取得显著疗效。
此外，彭明华［23］采用针刺会阴穴的方法治疗遗精42 例，总有效率92.9%，侯中伟［24］运用列缺埋针法治疗遗精亦取得显著效果，均表明了针灸治疗遗精的优势与高效性。
3.4 中西医结合治疗
单纯的中医或西医治疗均存在一定的局限性，而通过中西医结合所采取的综合治疗方案，有助于提高遗精的临床治疗效果。
张林等［25］主张采用中医辨证联合舍曲林的方式治疗遗精，临床运用颇有疗效，并发现大部分患者口服舍曲林后短期内遗精频次可缩减一半，疗效好者甚至消失，患者克服遗精的信心可显著提高；
配合中药治疗，标本兼治，多数患者治疗1 个月后可控制病情，后期随访反馈佳。
舍曲林能够增加血清中5-HT 的含量以达到抑制射精中枢之效，取效迅捷，可同中药联合，以达标本兼治之功。
谭新华主张因为尿道炎、精囊炎、慢性前列腺炎而诱发的高频遗精患者，不仅需要运用合适的抗生素抗感染，而且也应中医辨证施治；
对遗精严重、思想负担重甚至并发神经衰弱者应给予必要的镇静剂治疗、性激素治疗配合中药扶正［17］。
总之，在遗精的治疗上，要充分发挥中西医各自的优势，临床辨治不唯中医一法，根据病情实际合理选择适宜药物。
此外，一些西医的检查手段也当应用到本病的治疗中，如李恒生［26］认为面对症状重、病程久的遗精患者时须配合现代医学检查，以了解是否有精囊炎、包皮炎、前列腺炎、尿道炎等器质性病变。
在发扬中医辨证论治特色的同时，应当善用现代检测方法，防止漏诊误诊及延误病情等。
3.5 情志干预治疗
情志因素在遗精发病中具有重要的作用，既是疾病的诱因之一，亦是促使病情进展的重要因素，由于缺乏生理卫生知识，某些青少年遗精后容易感到焦虑或恐惧，且出现失眠、乏力、头痛等症状，因此对这类群体进行合理规范的性教育加以情志疏导十分必要。
而一些遗精患者由于久治难愈，往往有沉重的心理负担。
夏治平在诊治遗精时重视对患者精神的调摄，治疗全过程中贯彻心理疏导，向患者传播科学的性知识，重视医患间的心理沟通，增强其性保健意识，使患者心理障碍得以解除，从而起到很好的辅助治疗效果，同时借助于针刺太冲、肝俞等疏泄调肝之穴，使患者身心俱调［21］。
3.6 其他疗法
除了上述常用的治法，还有其他效果较为显著的疗法，包括低频电脉冲、敷贴及按摩疗法等，配合中药方共同治疗，往往能够相辅相成。
单立峰等［27］用低频电脉冲联合清心止遗汤治疗遗精，治疗组具体方法为用低频电脉冲的电极片贴于气海、关元、天枢、志室、肾俞、足三里、三阴交、太溪、涌泉等穴位，电流量最大强度标准以不引起患者疼痛为宜，每次治疗4 min，每周治疗2 次。
对照组口服艾司唑仑片2 mg、谷维素片10 mg，每日3 次。
连续治疗1 个月后，治疗组显效率94.2%，高于对照组的52.0%，疗效比较差异具有统计学意义。
陈让坤［28］在辨证论治的基础上，采用中药内服配合倍芷散敷脐的方法治疗34 例本病患者，其中倍芷散用五倍子6 g、白芷3 g研末后以醋水各半调成糊状，每晚睡前贴敷脐部，连续治疗15 d 后，总有效率97.06%。
刘永信等［29］用知柏地黄丸联合按摩疗法治疗遗精，中药方根据患者证型的差异加减，按摩疗法选取内关、关元穴，每天按摩2 次，每次15 min，10 d 为1 个疗程，结果总有效率89.7%，且患者均未见不良反应。
此外，尚有以中医针灸理论为依据，立足于中西结合手段，通过在一定穴位中注射西药的方式治疗本病，也取得了显著效果。
如郭海龙［30］采用穴位注射疗法治疗本病，对患者的会阴部进行消毒后选取15 mL 的0.25%盐酸普鲁卡因注射液、10 mg 的盐酸消旋山莨菪碱注射液进行注射治疗，日1 次，7 次为1 个疗程，最终28例患者经治疗后遗精均有不同程度的好转。
中医药治疗遗精有显著优势，采用中药、中西医结合、情志干预治疗、针灸治疗等治法，能够显著改善患者的病情，使其身心同调。
综合文献的研究情况，笔者认为中医药在治疗遗精方面仍旧存在几点问题：①对于遗精的定义，各学术组织观点不一，因此具有不同的诊断标准与疗效评价标准，从而影响临床统计分析的结果；
②对于遗精临床治疗的新报道较为欠缺，尤其是缺乏中成药及情志干预治疗本病的研究报道；
③中医药治疗遗精的研究多囿于临床疗效观察，较少研究其作用机制，结论缺乏循证医学证据，不能充分体现研究的随机对照性。
据此，笔者提出以下几点展望：①制定规范的疗效评价标准与统一的诊断标准，推动遗精诊治流程的规范化、科学化；
②进一步研究探索中成药、情志干预法在遗精治疗方面的优势，以期为患者提供更为便捷多样的方法；
③进行中医药治疗遗精的随机、双盲、对照及大样本试验研究，更加深入地阐述中医药治疗遗精的作用机制，使其既符合循证医学要求，又能够凸显自身特色。