张琳婷 于盛卫 杨青 王凯丽 孙丽君 党毓起
摘要：介绍党毓起主任医师运用中医药治疗糖尿病认知功能障碍的临床经验。主要从糖尿病认知功能障碍的病因、病機及诊治等方面展开论述，党毓起主任医师强调该病属中医“呆症”范畴，病机责之于“本虚标实”，治法应遵循“辨病论治，标本同治”原则，治法以健脾益肾、祛瘀化痰解毒为主，配合合理的饮食及锻炼，整体审查、病症结合，可有效缓解患者的临床症状，改善患者的生活质量，降低发展为痴呆的风险。
关键词：糖尿病认知功能障碍；
虚痰瘀毒；
党毓起；
临床经验
中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）06-0009-03
党毓起主任医师是自治区名中医，宁夏“塞上名医”，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，宁夏中西医结合内分泌专业委员会主任委员，从事中西医结合内科临床、教学、科研工作30余年，重视勤求古训、博采众方、古今并存、勇于创新，以健脾补肾、化痰祛瘀解毒法为主，防治内科疾病。笔者有幸跟师学习，获益颇多，现将其治疗糖尿病认知功能障碍的治疗思想诊疗思路、用药经验进行总结，以飨同道。
目前，随着现代人生活水平的提高及生活方式的改变，我国2型糖尿病（type 2 diabetes，T2DM）的发病率正在不断上升。近期研究指出，我国18岁及以上人群T2DM的患病率为11.2%，并且60岁以上的老年人患病率在20%以上［1-2］。正如人们逐渐认识到的，糖尿病的并发症可以危害身体的各个器官。其中，糖尿病对中枢神经系统产生的影响正在逐渐受到人们的重视，人们发现，糖尿病会导致人的大脑发生渐进性的结构损伤和功能改变，逐步引起糖尿病认知功能障碍（diabetic cognitive impairment，DCI）［3］。认知功能障碍在中老年人群中发病率逐渐上升，但是有报道指出，DCI发病率高达9.9%［4］，毫无疑问，糖尿病认知功能障碍的发生发展过程是个长期且不可逆转的过程，在这一过程中，糖尿病认知功能障碍患者的生活质量明显下降，使患者及家属对治疗该病的自信心倍受打击、逐渐给社会及家庭带来了沉重的负担，对该病的研究也产生了很大的阻碍。
1 病因病机
1.1 现代医学对DCI病因病机的认识 DCI是糖尿病引起的一类中枢神经系统并发症，其主要临床表现为思维缓慢、反应迟钝、记忆力下降，学习、记忆、理解能力等认知能力下降，严重者可出现生活不能自理［5］。DCI是有多方面、多环节的致病过程。目前认为T2DM合并MCI的发病机制复杂多样，目前尚未有统一定论，故其病因和发病机制有待于进一步完全阐明。现代医学认为该病的病因主要包括：高血压、高血脂（血浆甘油三酯和胆固醇水平升高）、低血糖、高血糖、糖化血红蛋白升高、胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）、微血管并发症（主要包括：视网膜、肾脏和周围神经病变）、血脑屏障损伤、下丘脑-垂体-肾上腺轴调节异常等；
其病理机制主要有：血管损伤、神经递质的变化（主要指乙酰胆碱）、胰岛素生长因子变化、Ca2+稳定的破坏、海马突触可塑性变化、中枢神经损伤、长期高血糖致脑损伤、氧化应激或者晚期糖基化终末产物（AGEs）等的积累对中枢神经产生毒性作用，β淀粉样蛋白沉积（β-Amyloid deposition），tau蛋白异常磷酸化、线粒体功能障碍等［4-5］。
1.2 中医学对DCI病因病机的认识 至今，中医学对该病已有相关认识，DCI属于中医“消渴呆病”“消渴脑病”等的范畴。与中医学所讲的“整体观”相一致，消渴类病所导致的慢性并发症正在逐渐损害机体的五脏六腑，从而损伤人体的生理功能。古有《圣济总录》中记载“消渴日久，健忘怔忡”，且《兰室秘藏》中也有“消渴，久则上下齿皆麻……喜怒善忘”的论述，正是强调了消渴类病会对脑产生一定的损伤，使得机体产生相应的认知障碍症状。《类证治裁》记载：“夫人之神宅于心，心之精依于肾，而脑为元神之府，精髓之海，实记性所凭也。”脑为髓海，髓海满溢与否均取决于肾精的充足。髓海充足，则心神灵敏，思维敏捷，若不足，则词不达意，神昏不聪。王清任认为“瘀血也令人善忘”，表明瘀血在呆病发病中发挥着重要的作用。当然，我国古代医学对此病的治疗也有一定的认识，例如早在《普济方·消渴门》中就有记载：“麦门冬丸治消渴心烦闷、健忘怔忡”。
1.3 党毓起主任医师对糖尿病认知功能障碍的认识 党毓起主任医师认为DCI病位在脑，其病因无外乎内因、外因、不内外因三者。其中内因主要是指糖毒，外因指痰瘀毒邪，李怡等［6］的研究结果相一致，而其发病机理主要责之于：先天（肾水）后天（脾土）亏虚，痰瘀毒邪阻滞脑络；
其中先后天亏虚当为病之本，痰瘀毒邪阻络发为病之标。人是一个整体，中医注重“整体观”，所谓“久病必虚”，消渴病日久，机体的五脏六腑均可受损。脾肾二脏相辅相成，脾（土）克肾（水），土气的平稳可制约水气的过度潜降，从而减少糖尿病患者多尿之症。后天（脾土）亏虚，无力濡养先天肾（水），肾（水）受损，无以滋养后天。肾虚及脾，脾主运化功能受损，则津液的生成、运化功能失常，水湿积聚而形成痰湿，湿为阴邪，湿性重着黏腻，壅滞血络，痰阻血运，血液运行不畅，久致瘀血。这与王永炎院士经过多年治疗脑病临床经验所得“浊毒痹阻脑络”的观点不约而同。发病过程中痰瘀互结，化毒为害，损及脑窍，蒙蔽心神，加以脑之髓海亏虚，致使神机失用，清气不升，出现呆钝、健忘等脑病。
2 理法方药解析
党毓起主任医师强调勤求古训，重视“治病必求于本”之说法，针对DCI的病因病機，认为该病的治法应遵循“辨病论治、标本同治”的原则，治以健脾益肾为主、祛瘀化痰解毒之法为辅，逐渐形成了以“健脾补肾化痰祛瘀解毒胶囊”为基础的经验方，配合合理的饮食及锻炼，逐步提高患者的生活质量，有效降低DCI患者发展为痴呆的风险。健脾补肾化痰祛瘀解毒胶囊的方药组成主要有：黄精、菟丝子、补骨脂、枸杞子、黄芪、党参、茯苓、乳香、没药、川芎、葛根、牛膝、山楂、半夏、水蛭等药物。其中黄精、菟丝子、补骨脂、枸杞子共为君药，共奏健脾益肾之效，以消先后天之本亏虚之忧；
且补骨脂性温，味辛、苦，可温肾助阳；
黄精、菟丝子共用，补气之中不忘填精，重在补肾精。黄精着重补脾土以养后天，枸杞子、菟丝子补肾水以充先天，令先后天皆有所补，阴阳平衡。重用此四味为君药，以使滋补之效更彰，期待提升机体免疫功能，恢复自身生理功能。黄芪、党参、茯苓共为臣药，以益气健脾、利水渗湿，乳香、没药、牛膝、水蛭为佐药，以活血化瘀、疏通经络，川芎、葛根、半夏为使药，以行气祛痰。全方共奏健脾益肾、祛瘀化痰解毒之效，标本兼顾，在扶助正气的同时祛除脉道的病理产物。且健脾补肾化痰祛瘀解毒胶囊具有良好的降血糖作用，能改善胰岛素敏感性，抑制炎症反应，治疗糖尿病并发动脉粥样硬化［7］。亦有学者认为［8］：该药可以有效地控制血糖，调节血脂代谢，改善下肢血管功能和血流动力学。党毓起主任医师认为该药对动脉粥样硬化及下肢血液循环有所改善，那么，对脑部的血液循环亦有益。
3 典型病案
马某某，男，58岁，农民，文化程度：高中。2021年5月23日初诊。主诉：记忆力下降、健忘半年余。现病史：患者半年前因劳累及情绪波动后，自觉记忆力下降、眠差、多梦易醒，伴见耳鸣，耳鸣呈嗡嗡声，晨起口干口苦明显，多次出门忘带钥匙，忘记物品存放处，严重影响日常生活，遂前来就诊。刻下症见：记忆力下降，反应迟钝，眠差，不易入睡，寐而多梦易醒，伴见头晕、耳鸣、腰膝酸软，晨起口干口苦明显，口中黏腻不爽，周身倦怠乏力，形体消瘦，纳差，食欲不振，大便干，两日一行，小便频，夜尿4-5次。近期体重未见明显改变。舌质暗红，苔白腻，舌下脉络迂曲，脉细涩。
既往史：T2DM病史20余年，口服恩格列净10mg po qd、阿卡波糖50mg po tid以控制血糖，自述血糖控制尚可（具体不详，未规律监测血糖）。
辅助检查：血压：134/85 mmHg，查空腹血糖10.28 mmol/L，糖化血红蛋白13.4%；
简易智能精神状态检查量表（MMSE）评分：25分，长谷川痴呆量表（HDS）评分：28.5分，生活能力评定量表（ADL）：90分。
中医辨病：消渴病呆症。辨证：脾肾亏虚，痰瘀毒滞证。治以健脾益肾、祛瘀化痰解毒为主，方选健脾补肾化痰祛瘀解毒胶囊加减。具体处方如下：黄芪20 g，菟丝子20 g，补骨脂20 g，枸杞子20 g，党参10 g，茯苓10 g，黄精15 g，茯神30 g，乳香15 g，没药15 g，川芎10 g，葛根10 g，牛膝10 g，山楂15 g，半夏6 g，水蛭3 g，7剂，水煎服，日1剂，分2次温服。继续口服恩格列净、阿卡波糖以控制血糖，并嘱患者劳逸结合，调畅情志。
2021年6月2日，二诊：患者自觉记忆力较前无下降，健忘症状较前稍改善，反应较前好转，眠较前稍改善。辅助检查：血压：126/75 mmHg，查空腹血糖7.2 mmol/L，MMSE评分：26分，ADL：90分。治疗：于前方基础上加制远志、益智仁各10 g，共7剂以巩固疗效，嘱患者适当进行有氧运动、积极参加益智活动。
2021年6月12日，三诊：患者神清，精神可，自述记忆力较前无下降，健忘症状较前明显改善，思维如常，日常生活不受影响，纳眠较前均有所改善。辅助检查：查空腹血糖6.4-7.0mmol/L，MMSE评分：27分，ADL：90分。治疗：于前方基础上去山楂、半夏、水蛭，更改黄芪、枸杞子剂量为10 g，继服10剂，嘱患者低盐低脂糖尿病饮食，畅情志。
2021年9月30日，随诊：患者自觉神清，精神可，思维敏捷如前，不影响日常生活。辅助检查：查肾功：葡萄糖：7.4mmol/L，糖化血红蛋白：6.3%。
按：正如《黄帝内经》所云：“八八，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。”患者现年近六旬，肾气亏虚，且平素劳累，失于调摄，脾气亦虚。肾精不足，致脑髓失充、神明失司，而见记忆力下降、健忘等症。肾开窍于耳，肾精亏虚，精微不能上荣脑窍，致头晕耳鸣；
脾肾两脏相辅相成，正如明代李中梓《医宗必读·卷六·虚劳》曰：“脾、肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百病不生……故脾安则肾愈安也。”同时，肾精亏虚无以充养脾脏，脾主肌肉四肢，脾虚则气血化生无源，无力濡养四肢百骸，而见患者形体消瘦，周身倦怠乏力；
脾虚无力运化水湿，气血运行不畅，脉络瘀滞，则有口干口苦、口中黏腻、纳差，食欲不振等症，所谓“阳入阴则寐，阳出于阴则窹”，先后天受损，阴阳失衡，致夜间阳不入阴，从而出现失眠之症；
且阴阳互根互用，肾精亏虚，日久损及肾阳，阳虚温化失司，小便频，夜尿4～5次。党毓起主任医师以健脾补肾化痰祛瘀解毒胶囊为基础方，辨病论治，标本同治，随症加减，使患者先后天皆有所补，扶助正气的同时有效祛除病理产物，使患者的身体逐渐达到阴平阳秘的理想状态，恢复其正常的生活。
4 小结
现如今，2 型糖尿病的发病率与其并发症DCI呈正相关，DCI正在不断地威胁着人们的生活，使人们的生活质量下降，该病逐渐成为国内外学者的研究热点，并进行多方位的研究？但目前对于该病的发病机理及治疗等尚未有一规范、统一的认识，现仍处于探索阶段，中医药在该病的治疗方面，有其独特的疗效。党毓起主任医师认为该病病机为“本虚标实”，治法以“健脾补肾，祛瘀化痰解毒”为主，在临床诊疗方面，多能有所疗效，故笔者总结其治疗经验，以期为临床治疗该病提供一新的思路。
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（收稿日期：2022-08-18）
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