刘晓荣 李心怡 郑勇萍 谢友利
肝部分切除术是治疗肝脏良、恶性肿瘤及肝内胆管结石等疾病的有效方法,减少手术出血使术野暴露清晰可为精准肝切除提供有效保障。研究表明,控制性低中心静脉压术(controlled low central venous pressure,CLCVP)的应用可以减少肝切除术中出血[1],但由于输液量的限制及血管活性药的应用,可能对病人重要脏器组织灌注及氧供需平衡产生一定影响,甚至引起机体内环境紊乱。碳酸氢钠林格液作为新一代的晶体液,在补充细胞外液的同时,还具有纠正酸中毒且不经过肝肾代谢等优点。本文旨在观察碳酸氢钠林格液对CLCVP肝切术病人内环境及苏醒质量的影响。
一、对象
2021年10月～2022年5月我院行肝叶及半肝切除病人80例,均应用CLCVP术,根据术中输液种类不同,采用数字随机法将病人分为乳酸林格液组(lactate Ringer’s Solution LR组)及碳酸氢钠林格液组(Bicarbonate Ringer’s Solution BR组),每组各40例。LR组2例病人因失血量>800 ml而需输入血制品被排除,1例因血压不能维持而放弃使用CLCVP术,BR组1例病人因失血量>800 ml被排除,最终纳入病人76例,其中男44例,女32例,年龄36～75岁,两组病人年龄、身高、体重、手术方式等一般资料见表1。纳入标准:ASA分级Ⅰ～Ⅲ级,肝功能Child-Pugh分级为A～B级,手术均由同一组医生完成。排除标准:出血量>800 ml、合并严重心脑血管及呼吸系统疾病、严重肝肾功能、凝血功能障碍及甲状腺功能低下。本研究获得武汉大学中南医院伦理委员会批准(2022135K),病人均知情同意。
表1 两组病人一般情况比较
二、方法
1.手术方法:开放静脉通道,LR组输注乳酸林格液,BR组输注碳酸氢钠林格液。常规监测心电图、脉搏、血氧饱和度,脑电双频指数。局麻下行桡动脉穿刺置管,连接Flotrac/Vigileo设备监测直接动脉压(ABP)、心输出量及每搏变异量(SVV)。以咪达唑伦0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg及顺式阿曲库胺0.15 mg/kg麻醉诱导,气管插管后行机械通气,VCV模式,潮气量6～8 ml/kg,频率12～15次/分,不使用PEEP,调节呼吸参数维持呼末二氧化碳浓度35～45 mmHg。麻醉维持泵注丙泊酚每小时3～5 mg/kg,瑞芬太尼每分钟0.2～0.4 μg/kg,顺式阿曲库胺每小时0.06～0.12 mg/kg及吸入七氟烷浓度0～2%,根据病人生命体征,手术进程及脑电双频指数值等调节麻醉药物剂量,手术结束前30分钟停止输注肌松剂及吸入麻醉药。诱导麻醉后行右侧颈内静脉穿刺并置管监测中心静脉压(CVP),ABP及CVP换能器位置均置于腋中线第四肋水平。采用多模式镇痛方案,术毕予0.375%盐酸罗哌卡因两侧各20ml在B超引导下行腹横肌神经阻滞,待清醒拔管后开启电子静脉自控镇痛泵,舒芬太尼1μg/kg+酮洛酸氨丁三醇60mg+托烷司琼5mg盐水稀释至100ml配泵,背景剂量2ml/h,单次按压2ml,锁定时间15分钟,拔管后若病人诉伤口疼痛,即给予单次按压。病人常规带管入麻醉恢复室(PACU),待自主呼吸恢复,予新斯的明和阿托品拮抗肌松药残留作用,完全清醒后拔除气管导管。PACU转出标准:Stewards苏醒评分(根据清醒程度、呼吸通畅程度、肢体活动程度三项评分,每项分值均为0～2分,分值越高表明质量越好)>4分且病人生命体征平稳。PACU停留时间超过90分钟称为苏醒延迟。所有病人肝切除完成前均采用限制性输液措施,以每小时1 ml/kg速度输注液体,调节体位及麻醉药物,将CVP降至5 cm H2O以下,若CVP达不到理想值,则以每分钟0.3μg/kg初始量泵注硝酸甘油并逐渐加大剂量使CVP降至5cmH2O以下,若出现MAP<60 mmHg,则以每小时2～10μg/kg泵注多巴胺、若血压仍不能维持,则改为泵注去甲肾上腺素,保持尿量每小时>0.5 ml/kg,必要时给与速尿。肝断面止血彻底后,开放补液使CVP恢复至6 cm H2O以上,每搏变异量维持8%～12%。
三、统计学方法
表2 两组病人血气比较
2.术中指标及术后苏醒比较:两组病人手术时间、肝门阻断时间、术中出血量、输液总量及血管活性药物使用情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),BR组尿量显著多于LR组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。BR组术后睁眼时间、拔管时间、PACU停留时间及苏醒延迟例数均显著少于LR组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。
表3 两组病人术中指标比较
表4 两组病人术后苏醒指标比较
本研究中,BR组术毕清醒时间及拔管时间显著短于LR组,可能与碳酸氢钠林格液改善了机体酸中毒状态,且不增加外源性乳酸浓度,减轻了肝脏负担,使其更好地发挥解毒功能,促进了丙泊酚及麻醉药物的代谢有关。
综上所述,碳酸氢钠林格液用于CLCVP肝切除术病人,能有效维持机体的酸碱平衡稳定,减轻肝脏负担,降低乳酸值,增加尿量,缩短苏醒及拔管时间,有利于病人术后恢复。
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