文/南平市第一医院 袁锦萍
目前，我国各级医疗单位都在积极展开病案首页质量控制改革工作，但是利用多学科协作模式展开病案首页质量控制的管理模式，相关研究仍相对较少。多学科协作（Multi-Disciplinary Treatment，MDT）的核心理念是以病患为核心，利用现代医学的前沿技术，对特定的病症进行连续性、标准化、个性化的综合治疗，通过多学科的合作，制定出优秀的治疗方案，提升医院诊疗水平，形成高质量的学术研究成果。MDT在临床医学中的应用，突破了过往学科之间的专业壁垒，通过多学科协作完成病患者诊疗，可以有效提升学科诊疗能力以及学术水平。本文借鉴临床MDT模式，建立起病案信息管理科，牵头医院质量与安全管理办公室、医疗保险科共同参与的MDT模式在病案首页质量控制之中的应用，收集MDT干预前后各1年时间的某三甲医院的病案首页数据变化，通过分析比较，对其应用效果加以检验，为MDT在住院病案首页数据质量控制中的应用展开探究。
（一）资料来源。本研究基础数据来源于2020年1月1日至2021年12月31日收录在某三甲医院病案库的73223份病案数据。对照组为2020年1月1日至2020年12月31日的34644份病案；
干预组为2021年1月1日至2021年12月31日的38579份病案。在此次研究之中，对照组依据传统管理模式展开管理，干预组采用MDT模式实施管理。
（二）方法。本研究采用回顾性调查分析研究法。将住院病案首页数据信息划分为五大板块，根据每部分信息的重要性划分为四个等级，以A、B、C、D展开评分，A代表错误级别最为严重，依次递减。质量控制依据统一质控标准展开，设定120分为满分。对照组数据仅分析病案首页，并汇总整理各科室首页填写存在的缺陷以及最终的评分结果；
对干预组数据则采用多学科协作管理模式，通过对病案首页的影响因素分析、组建MDT团队、确定首页部分项目取值的深度剖析，经过专科首页填写培训、信息系统优化、健全奖惩机制、搭建沟通渠道等程序，将MDT团队参与到住院病案首页数据质量管理之中。
（三）统计方法。本研究使用SPASS23.0软件作为工具展开数据统计分析，显著性检验水平为α=0.05。在满足正态分布的量化数据中，采用平均-标准差；
而定性数据则采用构成比、频数。两组数据展开比较，定量资料满足正态分布采用两独立样本比较的t检验，不满足则采用非参数秩序和检验；
定性资料比较采用展开检验或使用Fisher精确概率法。
（一）两组首页质控评分情况。经数据分析，使用MDT模式的干预组平均得分明显高于对照组，差异具备统计学意义，P＜0.05，数据见表1。
表1 两组病案首页平均数比较
（二）病案首页A类项目填写情况。经MDT教学模式的实施应用，两组病案首页之中的A类项目，有五个指标得到了显著提升，P＜0.05，其差异具备统计学意义；
但是仍有三个指标未达到统计学差异系数，数据见表2。
表2 两组病案首页A 类项目填写正确情况 病例数（%）
（三）两组专科首页填写对比情况。在应用MDT模式之后，通过数据分析，发现首页填写的平均分得到了显著提升，如胸心血管科室提升了11.46分，也有部分科室未实现增长，数据见表3。
表3 两组专科首页填写平均分对比情况（分）
（一）首页数据影响因素。从上述数据可直观了解到，本研究之中的对照组在病案首页上的平均分处于116.36±3.68，且A类项目之中，手术操作的正确率仅为61.54%，此外，在其他方面，诸如主要诊断、主要手术操作上，整体数据质量也不理想。基于此，经调查实践，本研究总结出影响病案首页数据质量的主要因素有以下三点：1.在病案首页填写时，各部门之间仅仅考虑自身工作范畴，缺乏必要的科室联动，病案首页填写工作并未受到统一管控。2.在住院病案首页数据填写之中，部分项目没有统一的取值标准。3.各科室的临床医师缺少有效的专科病案首页填写培训，在填写时存在较大的随意性与自主性。具体主要表现为：一是在住院病案首页信息填写时，会涉及多部门的多个员工，但是在实际工作中，各部门之间往往很难确保信息填写的整体性，缺乏必要的沟通。如病案科编码员负责病案首页的编码填写，但是若是临床医师在诊断上填写较为笼统或者不明确，双方沟通缺失便会造成编码缺乏准确性，对于DRG付费就会产生不利影响。二是在住院病案首页信息填写时，会涉及诸多项目，这些项目的取值或者抓取点存在差异。如依据国家卫生计生委办公厅《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，确定病案首页之中的入院时间为患者进入病房时间，但是对这一界定，存在较大争议。住院处认为应当是患者办理手续时间，临床医师认为应当是首次诊治时间，而病房处的护士则将其界定为接诊时间，各部门难以形成统一共识。三是在住院病案首页信息填写时，临床医师缺少必要培训。医院包含多个科室，不同科室的首页填写具备自身的独特性。在过往临床医师病案首页填写培训中，大多采用统一培训的方式，效果并不明显。如外科医师在培训中，若是遇到与产科的相关知识时，会觉得与自身无关，并不会展开深入了解，导致数据质量难以把控的问题长期存在。上述是造成住院病案首页数据质量难以提升的主要因素，也是决定数据实现高质量的关键所在。
（二）MDT管理模式的实施及效果。1.组建MDT团队。在现有的MDT应用基础上，根据住院病案管理要求，搭建起以病案信息管理科为主导，由医院质量与安全管理办公室、医保科联合组成的MDT团队，对住院病历首页的数据质量管理进行全面指导。在团队组建完成后，成员对当前影响首页数据质量的情况展开分析，形成共识。主要包括：一是确定管理目标，并逐步推进；
二是确定组织会议形式及内容，解决具体问题；
三是确定不同部门的职能及分工。具体内容为：病案科负责培训，并对医院所有病案首页数据质量展开分级质量控制，每月展开分析并通报，对出现的问题进行汇总并提出解决方案，将结果反馈给具体科室，并借用三级编码质控体系，完成IDG的质量把控；
医疗质量与安全管理办公室主要负责内涵质控的反馈及奖惩制度的完善；
医疗保险科则主要负责相关信息的对外输出，包括医保知识的宣传及对医疗拒付病例中存在的书写错误点加以反馈，并展开分析。MDT小组的构建，实现了对现存问题及错漏情况的有效分析，寻找到问题产生的原因并探索处理方案，实现优化。此外，也形成了闭环式管理流程，有效提升住院病案首页数据质量。2.规范首页部分项目取值。造成首页数据质量存在纰漏的一个重要因素是部分项目取值不明确，因此需要在首页必填项目中，各部门对项目取值或抓点达成一致，从而客观地对病患住院数据进行如实呈现。如此次研究中将出院时间定为抓取体温单的出院时间；
死亡时间抓取死亡卡片上的死亡时间。通过对各项目取值界定，降低了数据填写问题，从源头上提升住院病案首页数据质量。3.MDT专科首页填写培训形式。培训划分为三个阶段：一是前期工作，主要是完成PPT设计与编码交流大纲，对存在的错项进行整理以及专科编码问题的汇总、整理等。二是面对面交流，小组成员深入到每个专科科室展开专项培训，该阶段主要包含两个方面的工作：一方面，由MDT小组依据相关考核标准对病案首页的相关填写展开全面分析；
另一方面，是由临床医师依据编码交流大纲对本科室病种展开解说，提升编码的准确性并提升医师填写的正确性。三是后期跟进，对已经实施培训但是效果欠佳的科室展开点对点的二次帮扶，最终实现动态循环管理模式的持续改进效果。4.优化信息系统。过往的病案首页数据汇总是依托Excel表格工具展开，耗时耗力且会出现误差。MDT小组与信息科共同研发出专业的首页质控系统，并将其纳入医院的信息系统之中，从而帮助专科编码人员展开首页质控；
增加填写反馈功能，实现编码人员与医师之间的双向互动；
增加首页必填项目的完成性与逻辑性检验，确保信息完整性，规避首页各项目之间的逻辑性错误。5.完善奖惩制度。依据出院科室管床医师所书写的病例平均分排名，展开院内评比活动，依托于质量评估活动，发挥优秀病案的榜样作用，提高院内各科室的病案首页数据质量，降低过往存在的问题。通过制定完善的奖惩制度，激励临床医师正确、规范地进行病历及病案首页的填写。6.畅通编码员与临床医师沟通的渠道。畅通信息沟通渠道是确保数据质量的基本控制条件，利用企业微信群，完善编码员与临床医师之间的沟通渠道。一方面，医师在填写病案中出现问题，可以反馈至群内，MDT团队要在第一时间答疑解惑；
另一方面，当编码员对疾病诊断或手术操作分类不明确时，可及时反馈给医师，提升编码准确率。两方之间的信息畅通，将有效提升病案首页数据质量。
在医改大背景下，增强病案首页数据质量把控已经成为医院日常管理中的关键所在。MDT模式在病案首页质量控制中的应用，将充分发挥团队优势，解决现存问题，优化流程，实现首页数据质量的全面提升。
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