李洁喜，黄柳如，管裕，谭荣洁，钟晓琴，温成波，杨玉志
（东莞市茶山医院1.药剂科；
2.重症医学科；
3.体检科；
4.检验科，广东东莞 523382）
肠内营养（enteral nutrition,EN）作为ICU 重症患者营养支持的重要方式，不仅能提供营养成分，而且还能调节机体免疫功能，减少器官功能损伤以及并发症，从而改善预后[1]。与肠外营养相比，EN更有利于维持肠道机械、化学、生物和免疫屏障等，在临床上得到广泛应用。目前，国内外关于ICU 重症患者肠内营养的指南已经较为成熟，推荐无特殊异常及明显禁忌症，应首选经EN 途径给予营养支持[2-3]。肠内营养配方的种类多且成分含量也存在差异，能够选择合适的肠内营养配方进行营养治疗，不仅能够改善患者营养水平，还能提高免疫功能和减轻炎症水平[4-5]。另外，限制肠内营养临床应用重要因素之一就是营养配方引起的各种并发症，尤其是胃肠道并发症最为常见。因此，有效减少并发症的发生是临床营养支持治疗所面临的重要挑战。研究表明，药师通过药学干预协助临床医师对重症患者开展个体化的营养支持治疗，让患者更获益[6]。本研究在药学干预的基础上，分析不同肠内营养配方对ICU 重症患者的营养指标、免疫功能以及炎症水平的临床疗效，以及评估并发症的发生率，以期为临床选择合适的营养配方提供参考。
1.1 研究对象
选取东莞市茶山医院2022 年1 月-9 月期间收治的ICU 重症患者，经过营养风险筛查评估[7]（NRS 2002）≥3 分，并进行营养支持治疗的患者60 例。利用年龄、性别、病因进行匹配后，单纯随机抽样分为瑞代组、加营素组、瑞代联合加营素组，每组20 例。瑞代组：男13 例，女7 例；
年龄50～92 岁，平均（73.23±8.22）岁。加营素组：男12 例，女8 例；
年龄40～90 岁，平均（78.65±10.34）岁。瑞代联合加营素组：男14 例，女6 例；
年龄35～95 岁，平均（82.16±7.45）岁。各组患者性别、年龄、血糖、病情及并发症状况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。
入组标准：①年龄在18 岁以上；
②患者血流动力学稳定，肠道可用，经营养风险筛查（NRS 2002）≥3 分，需营养支持治疗；
③无严重肝肾功能障碍；
④无原发疾病的低蛋白血症。
排除标准：①消化道活动性出血；
②消化道梗阻；
③肠梗阻（不全）；
④顽固性腹泻患者；
⑤患者或其授权人不愿意签署书面知情同意书或不愿遵从研究方案。
终止试验标准：临床观察期间患者出现突发病情变化不能持续肠内营养支持治疗的。
1.2 研究方法
各组均给予常规抗感染、祛痰、控制血糖等对症支持治疗。临床医师根据患者病情选择不同肠内营养配方，对患者进行管饲或者口服形式从早期肠内营养治疗，遵循小剂量起步、逐步增加的原则。瑞代组：采用瑞代1 000 mL（肠内营养乳剂TPF-D，费森尤斯卡比华瑞制药有限公司）治疗；
加营素组：采用加营素1 000 mL（肠内营养粉Ensure，配比为200 mL 水∶53.8 g 粉，美国雅培制药有限公司）治疗；
瑞代联合加营素组：采用瑞代500 mL 联合加营素500 mL（配比为200 mL水∶53.8 g粉）进行肠内营养支持治疗。各组连续治疗至少7 d，喂养方式、输入速度、液体温度基本一致。
在治疗过程中，临床药师对每组患者均予药学干预，即建立营养档案，结合实际情况开展个性化营养治疗并全程进行药学监护。具体措施包括：（1）全程营养评估。开展EN 前，协助医师进行营养评估和配方的选择，制定合适的个体化营养治疗方案；
进行EN 全程，密切关注患者营养状况。（2）EN营养处方的审核。临床药师对营养处方进行合理性审核，检查配伍禁忌、配方选择、用量、输注方式速度、喂养途径等。（3）每日药学监护。重点监护患者胃肠道耐受情况，以及与营养支持治疗相关并发症，避免药物引起的喂养管堵塞等。
1.3 观察指标
1.3.1 疗效指标 分别于治疗开始前以及治疗1 周后观察：（1）营养指标，包括血清白蛋白（ALB）、前清蛋白（PAB）、血红蛋白（Hb）；
（2）免疫指标，包括IgG、IgA、补体C3；
（3）炎症指标，包括降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）水平。
1.3.2 安全指标 并发症发生率，包括胃肠道并发症（腹泻、便秘、腹胀、恶心呕吐等）、机械性并发症（喂养管堵塞、拔管困难等）、代谢异常并发症（电解质紊乱、肝功能异常等）、感染并发症（营养液误吸和污染）等。
1.4 统计学处理
采用SPSS 22.0 统计学软件实施统计学处理，其中的计数资料和计量资料分别以（n/%）和（）表示并录入，分别采取χ2检验和t检验进行组间比较，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.1 不同营养配方治疗后营养指标比较
治疗前，各组患者的血清ALB、PAB 及Hb 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
治疗7 d 后，3 组患者的血清ALB 和PAB 水平均比治疗前升高（P＜0.05），而且与联合组比较，瑞代组和加营素组治疗后升高的水平低于联合组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。但Hb 水平治疗前后差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 不同营养配方治疗后营养指标比较Table 1 Comparison of nutritional indicators after treatment with different nutritional formulations(,n=20) ρ/(g·L-1)
表1 不同营养配方治疗后营养指标比较Table 1 Comparison of nutritional indicators after treatment with different nutritional formulations(,n=20) ρ/(g·L-1)
与治疗前比较：*P＜0.05；
与联合组比较：#P＜0.05。
2.2 不同营养配方治疗后免疫指标比较
治疗前，各组患者免疫指标IgG、IgA 和补体C3的水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
治疗7 d后，瑞代组和联合组免疫指标水平均比治疗前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；
与联合组比较，治疗后瑞代组和加营素组的IgG、补体C3 的水平差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 不同营养配方治疗后免疫指标比较Table 2 Comparison of immunological indicators after treatment with different nutritional formulations(,n=20) ρ/(g·L-1)
表2 不同营养配方治疗后免疫指标比较Table 2 Comparison of immunological indicators after treatment with different nutritional formulations(,n=20) ρ/(g·L-1)
与治疗前比较：*P＜0.05；
与联合组比较：#P＜0.05。
2.3 不同营养配方治疗后炎症水平比较
治疗前，各组患者炎症相关指标PCT、CRP 的水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；
治疗3 d后，各组的CRP 水平比治疗前下降（P＜0.05）；
继续治疗7 d 后，各组的PCT 和CRP 水平均比治疗前显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗7 d 后，与联合组比较，瑞代组和加营素组的CRP 水平差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 不同营养配方治疗后炎症水平比较Table 3 Comparison of inflammation levels after treatment with different nutritional formulations(,n=20)
表3 不同营养配方治疗后炎症水平比较Table 3 Comparison of inflammation levels after treatment with different nutritional formulations(,n=20)
与治疗前比较：*P＜0.05；
与联合组比较：#P＜0.05。
2.4 药学干预后并发症的发生率比较
纳入本次研究的60 例患者中，5 例出现2 种并发症，经处理后可继续进行肠内营养。其次，临床药师通过医院HIS 系统，统计2021 年未开展药学干预ICU 重症患者使用相应肠内营养配方患者共104例，其中出现并发症71 人次，总发生率68.3%，主要包括胃肠道相关（33.7%）、机械性相关（10.6%）、代谢异常相关（15.4%）、感染相关（8.6%）等。2022年，临床药师通过药学干预后，患者进行肠内营养出现并发症的总发生率为35.0%，各类并发症的比例也明显下降。见表4。
表4 药学干预后并发症的发生率比较Table 4 Comparison of the incidence of complications after pharmacological interventions(n=20) n/%
ICU 重症患者机体常处于高应激水平，以及免疫功能低下，出现器官功能障碍和营养不良等临床表现。营养支持作为重要的生命支撑，如果不能及时有效地得到补充，人体能量和蛋白的耗尽会导致不良的临床预后，甚至死亡[3]。EN 支持治疗是经胃肠道为患者提供机体所需要的营养物质及各种机体所必需的微量元素的营养支持治疗方法，是进行一切治疗的前提条件；
有利于改善患者营养状况、增强机体免疫力、延缓疾病的进展，有利于疾病转归[8]。研究表明，与肠外营养相比，EN 更有利于维持肠道机械屏障、化学屏障、生物屏障和免疫屏障等，在临床上，尤其是在有营养支持治疗需求的患者中得到广泛应用[9]。
本研究通过比较不同营养配方对ICU 重症患者的营养指标、免疫功能、炎症水平以及并发症的影响，结果发现瑞代联合加营素的配方临床疗效更优，且不良反应等并发症较少。通过不同的营养配方进行7 d 的营养支持治疗后，各组的营养指标血清ALB 和PAB 水平均比治疗前升高（P＜0.05），联合组较瑞代组、加营素组效果更显著（P＜0.05），但各组血红蛋白Hb 水平治疗前后差异均无统计学意义（P＞0.05），表明各种肠内营养配方均能改善患者营养水平，联合治疗效果更明显，Hb 水平变化不明显可能与其生成周期较长有关。对于免疫指标IgG、IgA 和补体C3 的水平，瑞代组和联合组治疗后均比治疗前升高（P＜0.05），但单独加营素组的相关指标治疗前后差异均无统计学意义（P＞0.05），表明瑞代提高免疫水平的效果更优。对于炎症相关指标PCT、CRP的水平，治疗7 d后，各组炎症水平均较治疗前显著下降（P＜0.05），联合组优于瑞代组、加营素组（P＜0.05），表明EN有利于减轻患者炎症水平。
瑞代（乳剂）和加营素（粉剂）作为不同的EN 配方，均含有人体所需的蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、微量元素、膳食纤维等各种营养素，有利改善ICU 重症患者的营养水平。然而，不同EN 配方的营养素参数比例存在差异，因此对营养支持治疗也存在一定差异。瑞代作为EN 乳剂，配方中碳水化合物主要来源于木薯淀粉和谷物淀粉，特别适合减轻ICU 重症患者葡萄糖负荷，稳定血糖水平，而血糖稳态有利于提高患者免疫功能及降低炎症水平。其次，加营素主要含有酪蛋白（84%）和大豆蛋白（16%），而瑞代含有酪蛋白和更高的水解小麦蛋白（1 000 mL 瑞代含谷氨酰胺肽14.4 g）。研究表明，谷氨酰胺具有重要的免疫调节作用，乌司他丁联合谷氨酰胺治疗重症胰腺炎，可以有效减轻患者炎症和提高免疫水平[10]。另外，有研究建议对于COVID-19 重症恢复期的患者，应考虑EN 补充谷氨酰胺[11]；
美国肠外和肠内营养学会（ASPEN）指南推荐烧伤、大面积创伤等ICU 患者在EN 中增加谷氨酰胺[12]。此外，谷氨酰胺参与合成谷胱甘肽（一种重要抗氧化剂），抑制促炎细胞因子生成，从而减轻患者炎症水平。可见，谷氨酰胺在EN 起关键作用，有利于重症患者的营养支持治疗。本研究也发现，在瑞代组及联合组的免疫水平均比单独加营素组更优，以及更明显减轻重症患者的炎症水平，这可能与谷氨酰胺含量水平有关。
EN 引起的并发症的发生率是衡量营养配方选择的一个重要参考。临床上，肠内营养常引起的并发症主要包括胃肠道并发症（腹泻、便秘、腹胀、恶心呕吐等）、机械性并发症（喂养管堵塞、拔管困难等）、代谢异常并发症（电解质紊乱、肝功能异常等）、感染并发症（营养液误吸和污染）等[13]。本研究发现，胃肠道并发症是最常见，占20.0%。其中，瑞代组主要出现腹泻，可能与瑞代属于等渗且强化整蛋白纤维型有关，膳食纤维含量7.5 g。膳食纤维具有水化作用，可稀释大肠内容物，增加大便体积，同时能促进肠道蠕动，加速排便，易导致腹泻[14]。加营素组主要出现便秘，导致便秘的原因与其不含膳食纤维有关[15]。而联合组较少出现胃肠道并发症可能与膳食纤维的含量受到调整有关。其次，对于代谢异常并发症（占8.3%），在加营素组主要出现高血糖，而在瑞代组和联合组没有出现高血糖，提示瑞代对血糖控制良好，与其成分中木薯淀粉和谷物淀粉（不含乳糖）共同作用而减慢葡萄糖吸收相关[5]，提示对于血糖异常的患者应考虑营养配方中成分对血糖的影响。对于机械性相关和感染相关并发症，可能与药学干预及抗生素的合理使用有关。
本次研究临床药师全程参与，对每组患者均予药学干预，即建立营养档案，结合实际情况开展个性化营养治疗并全程进行药学监护。2022 年开展药学干预后，肠内营养配方发生的各种常见并发症都得到一定程度的改善，包括胃肠道并发症（由33.7%降至20.0%）、机械性并发症（由10.6%降至3.3%）、代谢异常并发症（由15.4%降至8.3%）、感染并发症（由8.6%降至3.3%），其中并发症总发生率由2021 年的68.2%降至35.0%，可见药学干预有利于减少肠内营养配方的不良反应等并发症。临床药师通过每日的药学监护，及时发现患者胃肠耐受情况，监护肠内营养配方与药物间的配伍，避免药物引起的机械性喂养管堵塞问题等。研究表明，通过药学干预制定个体化营养支持，有利于避免重症患者发生营养不良，有助于提高免疫力，以及减少并发症，改善预后[16]。
综上所述，ICU重症患者开展EN营养治疗对提高疗效获益，临床治疗应开展个体化EN，选择合适的营养配方，药学干预有助于降低EN 引起的并发症发生率。本研究样本容量偏少，对结果的普遍性有影响，尚需扩大样本容量，为评估不同营养配方对重症患者的临床疗效提供更多参考依据。
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