田 影，朱朝军，柴仲秋，周 冰
肛周脓肿属中医“肛痈”范畴，是肛门局部组织和间隙内发生的急性化脓性感染。临床上主要采用手术治疗，多为开放性切口，排便加大了切口污染的概率，导致切口愈合困难。术后创面的治疗西医以控制感染为主，使用抗生素以消除肛周炎症。但研究发现抗生素易使病灶局部硬肿，肠道菌群失调，引发大便秘结，从而影响创面愈合[1-2]。中医内治法通过口服中药促进创面愈合，中医外治法常用中药溻渍外用，中药分期辨证换药以缩短创面愈合时间。既往发表的文献及Meta分析显示仙方活命饮可促进早期肛痈消散，加速术后创面愈合[3]。本研究通过观察仙方活命饮加减方内服兼熏洗坐浴在湿热毒蕴型低位肛周脓肿术后创面愈合中的作用，为其临床应用提供科学依据。
1.1 临床资料 选取2019年9月—2021年3月我院收治的低位肛周脓肿术后患者96例，随机数字表法分为对照组和试验组，每组48例。患者均符合《实用盆底外科》中关于肛周脓肿的诊断标准及《中医肛肠科常见病诊疗指南》中肛痈湿热毒蕴证辨证标准。患者均知情同意，自愿参加本研究。试验组48例中，男性44例，女性4例，已婚40例，未婚8例，平均身高(174.12±5.75) cm，平均年龄(45.69±13.03)岁，创面面积（11.18±3.49）cm2；
对照组男性39例，女性9例，已婚41例，未婚7例，平均身高（173.02±7.89）cm，平均年龄（43.58±13.77）岁，平均创面面积（10.75±4.13）cm2，两组差异均无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 治疗方法 对照组、试验组术后按照肛周脓肿术后标准操作流程进行换药。对照组：常规治疗+温水熏洗、坐浴+外科换药。治疗组：常规治疗+仙方活命饮加减方内服、熏洗坐浴+外科换药。仙方活命饮加减方药物组成：金银花18 g，生黄芪18 g，陈皮18 g，白芷6 g，当归6 g，赤芍6 g，乳香6 g，没药6 g，防风6 g，浙贝母5 g，天花粉5 g，皂角刺6 g，生甘草6 g。每剂112 g。（处方来源：《外科发挥》《医宗金鉴》）注：原方中穿山甲功效透脓溃坚，为佐药。由于动物保护原因，结合本病术后特点，改用具有益气固表、托疮生肌的疮家要药生黄芪代替。每天2剂，一剂煎取2袋，200 mL/袋，早晚温服；
另一剂煎取400 mL，配温水2 000 mL创面溻渍外用。
1.2.1 基础治疗方案 参照《肛周脓肿临床诊治中国共识》及“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛痈（肛管直肠周围脓肿）诊疗方案”制定。
1.2.2 外科手术治疗 一旦诊断为肛周脓肿，应及时手术治疗，主要有两种处理方式：分次手术和一次根治术。分次手术患者要承受两次手术的痛苦，治疗周期长，时间成本大，费用也高，经临床中长期实践，本研究认为应尽量采取一次根治术。低位肛周脓肿一次性根治术：局麻或骶麻下，于脓肿波动明显处作放射状切口，以球头探针自切口伸入，在示指引导下，找到内口位置。找到感染肛窦内口后，沿探针走行切开内外口之间的组织使伤口开放。修剪创缘呈梭形以利于引流。
1.2.3 术后常规治疗方案 两组术后常规给予抗菌药，肛周脓肿致病菌主要为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌[4-5]，选择耐药率最低的符合抗菌素应用原则的抗菌素。根据《抗菌药物临床应用指导原则》及肛周脓肿合理用药文献，静脉输注注射用头孢唑肟2 g/次，2次/d，连续输注3 d[6-7]。
1.2.4 术后两组干预方案 两组均于术后第1天开始干预。1）试验组：仙方活命饮加减方内服，1剂/d，服用1周。创面仙方活命饮加减方熏洗、坐浴后常规换药，1次/d，治疗2周。2周后，不再坐浴，每周常规换药2～3次。2）对照组：温水熏洗、坐浴后常规换药，1次/d，治疗2周。2周后，不再坐浴，每周常规换药2～3次。
1.2.5 换药标准操作流程 两组患者坐浴后，存在黄色腐物的创面，可外科清除腐物，清创勿尽，再予生肌玉红纱条换药。生肌玉红纱条填塞过紧会导致闭门留寇，影响引流。应用镊子将纱条填塞至创面基底后，再拔出少许，刺激肉芽组织生长的同时保持引流通畅。
1.2.6 随访 于入组时、干预2周、干预4周后随访。
1.3 疗效评价标准 创面长度、宽度测量方法：充分暴露创面后用直探针一头置于肛内创面最底端位置(一般在肛管齿线处)，平行创面水平放置，在探针上标志与创面最外缘相对应的位置，用直尺测量出探针的具体数值，定为长度。同法测量创面的宽度，即与创面长度垂直的最大两侧创缘的直线距离。
病例报告表中记录创面长度和创面宽度。用Image J图像处理软件计算创面面积，采用尼莫地平公式计算创面减少率=[(治疗前面积-治疗后面积)／治疗前面积]×100%。按照《中医肛肠科病证诊断疗效标准》并结合临床拟订如下：痊愈：创面完全愈合；
显效：创面面积减少率＞75%；
有效：30%＜创面面积减少率≤75%；
无效：创面面积≤30%。记录4周时的痊愈、显效、有效及无效例数。1）记录创面炎症消退时间。观察期内愈合者，记录创面愈合时间。未愈合者继续随访至创面愈合。2）采用视觉模拟评分（VAS）评价创面疼痛及换药时的创面疼痛评分（0～10分）。3）分泌物量（0～6分）。敷料浸湿不明显或未见分泌物0分；
敷料轻度浸湿，但未浸透1块纱布2分；
敷料中度浸湿，浸湿内层纱布，但未浸透第2块纱布4分；
敷料重度浸湿，浸透至少2块纱布6分。4）创缘水肿（0～3分）。无水肿计0分；
轻度（切口周围组织轻度隆起，皮纹存在）1分；
中度（切口周围组织中度隆起，皮纹不明显）2分；
重度（切口周围组织重度隆起，皮纹消失，皮肤发亮）3分。5）局部炎症消退的判定标准：局部创面炎症消退表现为创周红肿疼痛消失，创面渗出减少，坏死组织开始脱落，肉芽开始生长。全身情况及理化检查表现为：饮食正常，无发热，精神可，二便正常；
白细胞计数、血小板、C反应蛋白均在正常范围，或略高但不超过正常值的2倍。
1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布和方差齐性的采用t检验，不满足者采用Wilcoxon检验，计数资料以例（%）表示，比较采用卡方检验。以α=0.05为检验水准。
2.1 两组创面愈合率的比较 干预4周后，对照组愈合率为60.42%，低于治疗组的81.25%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组术后创面愈合情况比较
2.2 两组创面炎症消退时间及创面愈合时间的比较 治疗组炎症消退时间、创面愈合时间均短于治疗组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。
表2 两组创面炎症消退时间及创面愈合时间的比较
2.3 两组术后创面疼痛的比较 两组术后创面都存在中等程度的疼痛，所有患者需口服止痛片洛索洛芬片（60 mg或120 mg）或肌内注射盐酸布桂嗪注射液100 mg止痛。术后1 d，两组疼痛评分差别无统计学意义（P＞0.05）。术后3 d、7 d，治疗组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗14 d，两组患者仍有部分轻度疼痛者，但两组疼痛评分差别无统计学意义（P＞0.05）。见表3。
表3 两组术后创面疼痛评分的比较
术后两组换药时，以术后7 d内的疼痛最明显，随着治疗的进行，换药时疼痛感在术后7 d后逐渐减轻。术后1 d，两组换药时VAS评分差别无统计学意义（P＞0.05）。术后3 d、7 d、14 d，治疗组疼痛VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。
表4 两组术后换药时疼痛评分的比较
2.4 两组创面分泌物量评分的比较 随着术后换药的干预，创面分泌物逐渐减少，本研究显示在术后7 d左右，分泌物由炎性渗出转变为促进创面愈合的分泌物，即是偎脓长肉的过程。随着炎症消退、腐物去除，炎性分泌物减少，分泌物渐黏稠，故本研究评价了术后7 d分泌物的量。术后1 d，两组分泌物差别无统计学意义（P＞0.05）。术后3 d、7 d，治疗组伤口分泌物少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。
表5 两组术后分泌物量评分的比较
2.5 两组创缘水肿评分的比较 术后1 d，两组创缘水肿评分差别无统计学意义（P＞0.05）。术后3 d、7 d、14 d，治疗组创缘水肿评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。
表6 两组术后创缘水肿评分的比较
2.6 安全性评价 两组在用药期间报告出现不良事件2例，对照组1例牙痛，判定与中药不相关，治疗组1例轻度腹泻，嘱温服后症状消失，判定为与药物相关。
现代医学认为急、慢性化脓性感染是肛周脓肿发生的病因。中医学认为，肛痈的发生与中医体质类型相关，湿热质、痰湿质和阴虚质是肛痈的易感体质，尤以湿热质更易患该病[8]。根据肛痈的初起、成脓、溃后，将其证型概括为热毒蕴结证、火毒炽盛证、阴虚毒恋证，治疗常选用仙方活命饮、透脓散、青蒿鳖甲汤加减[9]。热毒蕴结证为主要证型，约占所有患者的60%，患者体质以湿热型为主的约占53%[10]。结合本地域患者证型特点，本研究纳入了湿热毒蕴证肛痈术后患者。
仙方活命饮加减方内服、外用可促进肛痈术后创面愈合，结合中医治病热去湿易除的原则，本研究仙方活命饮加减方中清热解毒力量强于除湿力量。同时，用生黄芪取代了穿山甲，加强了托疮生肌之功，既能促进益气活血又能加速创面愈合。有学者认为，肛周脓肿和肛瘘为同一个疾病的两个不同阶段，前者为急性炎症期，后者为慢性炎症期。护场理论指导下外用清热凉血中药可减轻肛痈术后创面炎症反应，促进创面护场形成，促进创口的修复[11]。本研究显示，仙方活命饮加减方内服兼溻渍可促进肛周脓肿术后创面护场形成，术后早期仙方活命饮加减方侧重于清热利湿、消肿止痛，通过减轻炎症反应、减少炎性渗出，促使坏死组织脱落，炎消腐去则护场形成；
与清热凉血软膏不同，护场形成后的创面中、晚期仙方活命饮加减方溻渍外洗侧重于活血散结、托疮生新。本研究还显示，两组炎症消退时间和愈合时间无明显差异。创面愈合时间与炎症消退时间呈正相关，炎症消退、腐物脱落提示局部护场形成，炎症消退、腐物脱落时间越短，创面愈合越快。
综上所述，治疗组经仙方活命饮加减方内服及溻渍外洗后创缘水肿消退快，渗出少，疼痛轻，肛门功能恢复快，创面愈合时间短，患者舒适度高，安全性好，值得临床推广应用。
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