冯疆鑫，张红伟，王振强
1 华北理工大学 河北唐山 063700
2 河北省沧州中西医结合医院 河北沧州 061000
2020年IARC报道全球癌症新发病例996万例，其中乳腺癌居榜首位置[1]。目前已证实乳腺癌患者中62.8%属于激素依赖型[2]。乳腺癌内分泌治疗现已纳入NCCN指南，辅助内分泌治疗对于ER（estrogen receptor雌激素受体）或 PR（progesterone receptor孕激素受体）阳性的乳腺癌患者来说，已成为重要的治疗手段[3]。乳腺癌患者在长期接受内分泌治疗的同时，会抑制卵巢功能、下调激素水平，导致相当一部分患者产生潮热、汗出、心悸、乏力等一系列的症状，此症状称之为乳腺癌类围绝经期综合征。现代医学主要运用心理疗法、调节神经疗法、激素替代疗法来治疗此病，效果往往不佳。中医药独具其特色与优势，可通过患者个体化症状随证施治，使人体达到平衡稳定的状态，故应以“和”法为中心思想，从整体治疗乳腺癌内分泌治疗后出现的类围绝经期综合征。
王振强，主任中医师，刘完素学术思想研究室主任，国医大师路志正学术思想传承工作室沧州分站负责人，第四批全国优秀中医临床人才，第二批河北省优秀中医临床人才，沧州市名中医。王振强主任中医师从医30余年，擅长治疗肿瘤及术后放化疗毒副反应、癌前病变、脾胃病、风湿病等疾病。现将其论治乳腺癌内分泌患者类围绝经期综合征经验简介如下。
王主任认为，乳腺癌内分泌患者类围绝经期综合征的病因病机在于气血失和、阴阳失衡，其中气血失和责之脾，阴阳失衡责于肾。
1 气血失和责之脾
《活法机要》有云“壮人无积，虚人则有之，脾胃怯弱，气血两衰”。王主任认为，本病脾之气血失和分为内外因，外因：现乳腺癌患者多采取手术治疗，切除局部病灶，其“峻攻”之下，正气耗损，以伤脾络，故致脾胃虚弱，耗伤气血、病邪入侵。内因：阳明经仰赖于脾之后天气血生化之源，持续的内分泌药物治疗使得脾胃功能长期损耗、阳明运化无权。外因锐器之伤，内因药毒之损，则临床可见面色苍白、头晕眼花、不思饮食、恶心欲呕、食入不化、气短懒言等气血失和所致诸症。
2 阴阳失衡责之肾
《素问·生气通天论》有云“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏”。王主任认为，乳腺癌患者在历经手术与放化疗后，本已气血亏虚，肾气不足，“阳气”虚浮于外而无力固摄，加之内分泌治疗乃人为干预激素分泌，导致肾-天癸-冲任-胞宫轴进一步失调，扰乱肾之阴阳平衡，耗竭天癸，临床可见汗出、心烦失眠、神疲乏力、口苦咽干、腰膝酸软、畏寒肢凉等症。肾精充盈乃化天癸，而肾精所依靠“先天之精”与“后天之精”皆受损，则阴阳取之无源，精气乃绝，使得患者加速或提前进入围绝经期或绝经状态。
在中医学中，乳腺癌内分泌治疗所致类围绝经期综合征无具体疾病名称，但根据其症状特点，临床多将其归为“脏躁”“百合病”“郁证”等范畴，无特殊诊断标准，诊疗应以“和”为治，从整体论之。
1 “和”法溯源
“和”作为中国古代哲学与自然社会科学相互交融产生的特色思想之一，深深的植根于中医医学思想中，《内经》有云：“法于阴阳，和于术数”，人作为一个有机整体，应顺应自然调养机体以致平衡，即“和”状态，“谨和阴阳，以平为期”，认为治病求和，平其亢逆以致形神供养而“使人和”，如张景岳“补而和之”“温而和之”“行而和之”，是以各种治法冠“和”名，即作为思维层面和治法层面而言，最终目的都是利用“和”法使人体功能和谐而疾病除之。
2 “和”为核心，补为首要
王主任在临证中，认为本病患者主因乳腺癌复杂治疗后气血亏耗，阴阳失衡，其病情复杂、病因多样，单一治法难以奏效，需“和”诸法方可各抒己长，故以补气和血而健脾，荣养机体，使冲任有度，本病患者机体虚耗较多，补药应以平和之品而徐徐图之，兼用理气药调畅气机，防止过补而滞；
以平衡阴阳而使肾气充盈，本证患者无典型阴虚或阳虚，不可急于补足或损其有余，应对症施药达兼调阴阳之效，使五脏阴气得以滋养、五脏阳气得以抒发，以致机体重回阴平阳秘的状态。
3 证症结合，因人制宜
《素问·病能论》有云“夫痈气之息者，宜以针开除去之；
夫气盛血聚者，宜石而写之。此所谓同病异治也。”王主任认为，在针对内分泌治疗后类围绝经期患者进行施治时，应注重患者主观感受，处于疾病不同阶段的患者其症状急缓、轻重和兼症各有不同，需“舍证从症”或“舍症从证”，以调和机体为根本，辨证论治疾病的病因、病位、病性、病势及预后转归，从而达到证症结合、因人制宜而防以偏概全。
1 调气血，和阴阳
王主任认为，现代医家有关乳腺癌类围绝经期综合征的研究其病机多以肾阴虚为主，治法常为补肾，但在临床治疗中吾师发现，徒加补肾之品并无改善症状之效，乳腺癌辅助内分泌治疗患者病程往往迁延日久，使脾之气血受损，以致耗伤肾气，而部分患者无明显阴虚或阳虚症状，如汗出不分昼夜、手足微凉却又五心烦热，其因应在于机体失和，故吾师以“和”法为中心思想，自拟“调和方”，本方重视调和之法，方中黄芪安内攘外，对内补气对外固表，为补气之圣药，合白术益气健脾，脾气旺则可化生气血营养全身，桂枝温阳化气、芍药酸苦敛阴，二者相合可温阳益阴、可敛阴涵阳，从而达到调和阴阳之功，四者共为君药；
当归养血和阴助芪术补气养血，龙骨、牡蛎可潜阳摄纳、安魂敛神、固护精气，三者为臣药；
过补而滞，故配以陈皮理气和胃、调畅气机，大枣、生姜相配可补脾和胃、以助药力，三者共为佐药；
炙甘草调和药性，可起通阳扶卫、养心定悸之功，为使药。全方共奏调气血、和阴阳之效。通过补调气血以致先天之本生化有源，调和阴阳以致精气固守，使先天与后天互资互助，从而使病证分析和遣药组方与患者机体产生联动使其重回平和状态，且兼具防治作用。其外，方中含有“桂枝加龙骨牡蛎汤”，“桂枝加龙骨牡蛎汤”出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，本为治疗阴阳失调之虚劳少腹弦急、男子失精、女子梦交、心悸、遗溺等症，该方原由桂枝汤加龙骨、牡蛎而成，后世医家谓桂枝汤有“外证得之和营卫，内证得之调阴阳”之效，加之龙骨性平味涩，具有翕收之力，可收敛元气，而收敛之中兼具开通之力，可治烦满、汗出、夜卧不安等症，牡蛎性微寒味咸，《本经》云“久服强骨节，杀邪鬼”，二者合用可扶正且无敛邪之弊，调气养神以达精神自足。
2 关注药理研究进展
王主任较为关注中药应用于乳腺癌的研究进展。近年来一些研究为使乳腺癌诊疗更科学化，使用现代数据挖掘工具、采用多层次综合分析中药用药规律，分析出中药有效治疗乳腺癌中的高频次使用药物，其中，冉冉[4]等研究中显示，乳腺癌术后中医药辅助治疗高频次药物包括黄芪、白术、当归、甘草；
胡升芳[5]等研究中显示，补益精血、理气和胃的常用药物包含甘草、陈皮；
马继恒[6]整理分析51位当代名中医的乳腺癌用药分析中显示，用药频次排名前50的药物包括黄芪、白术、当归、芍药、陈皮、甘草。因此，王主任在遣药组方时不仅多有采用以上取得良好疗效的高频次使用药物，还采用已被研究证明对癌症具有特殊疗效的药物，其中，黄芪多糖（APS）为黄芪中最主要的生物活性成分之一，其可诱导人乳腺癌MDAMB-231细胞发生凋亡，从而达到抑制乳腺癌生长的作用[7]；
白术内成分可加速癌细胞凋亡，减缓癌细胞增殖，抑制癌细胞向正常组织侵袭转移的能力以达到抗癌作用[8]。
王主任另外注意到，中医药辅助内分泌治疗效果良好，但经雌激素筛查实验证实，一些植物中药具有雌激素活性，使得中药作用于乳腺癌产生安全问题，故吾师在遣药组方时，多有使用研究中安全性较高的药物为组成。黄晶晶[9]研究中显示，经雌激素筛查实验证实具有雌激素活性的植物中药中，有4味用药频次较高的中药为：甘草、黄芪、芍药、当归，但结果表明无论是否与内分泌治疗联合应用，上述几种植物中药都不会升高患者体内雌激素水平。
患 者，女 性，48岁，2021年 11月 16日 初 诊。主诉：左乳乳腺癌术后16个月，伴汗出乏力、心烦失眠5月余。现病史：患者自诉1年前因左乳4.2cm×3.5cm×3.8cm肿物，行左侧乳房全切+腋下清扫术，术后病理为左侧乳腺浸润性导管癌，左侧腋窝淋巴结未见转移，0/4，免疫组化提示：ER（强，>95%+），PR（中 - 强， 约 90%+），HER-2（2+），Ki-67（约20%+）。术后行化疗和内分泌治疗，术后化疗6个周期，化疗方案为：TEC（多西他赛+表柔比星+环磷酰胺），未行放疗和靶向治疗，并口服阿那曲唑进行内分泌治疗至今。性激素水平：FSH为2.62IU/L，雌二醇 17ng/L，孕酮 0.71μg/L，LH 为 10.42IU/L。现症：情绪不稳，面色无华，乏力懒言，时有头晕眼花，汗出不分昼夜，情绪激动时更甚，腰膝酸软，手足潮湿，不思饮食，纳入不化，稍有思虑则眠差易醒。大便尚可，小便调，舌淡苔薄，脉沉细。西医诊断：左乳癌术后、类围绝经期综合征；
中医诊断：绝经前后诸症，证属气血失和，阴阳失衡。治宜调气血、和阴阳。予中药口服，同时继服内分泌药物。处方：黄芪15g，白术 10g，当归 10g，陈皮 9g，桂枝 9g，芍药 9g，煅龙骨25g，煅牡蛎 25g，酸枣仁 20g，合欢皮 12g，炒麦芽 10g，杜仲15g，生姜9g，甘草6g，大枣3枚。14剂，1剂/d，水煎早晚分服。
2021年11月30日二诊。患者情绪改善，乏力懒言、头晕眼花、腰膝酸软、手足潮湿较前好转，仍有汗出不分昼夜，但较前汗出量明显减轻，食欲较前稍有好转，但纳后胃脘痞满，失眠较前轻，偶有大便溏。舌淡苔薄白，脉沉细。上方当归减为6g，枳实易陈皮为9g，加炒山药15g，补骨脂10g。14剂，煎服同前，嘱患者适当运动以调畅心情。
2021年12月18日三诊。患者情绪稳定，乏力懒言、头晕眼花较前明显改善，汗出较前明显缓解，偶有头胸少汗出，食欲好转，但纳入后偶有胀满感，眠易醒，二便调，舌脉同前。上方加夜交藤15g，余药同前。14剂，煎服同前。嘱患者定期复查性激素水平。
2022年1月20日四诊。患者情绪较好，自述诸证基本缓解，纳后无明显不适，睡眠较前改善，二便调，舌脉同前。上方陈皮易枳实为9g，余药同前。7剂，煎服同前。复查性激素水平：FSH为3.23IU/L，雌二醇16ng/L，孕酮0.86μg/L，LH为11.21IU/L。随访1月，症状基本消失，患者未再述其他不适。
按：本案患者为中年女性，其体制本为虚弱，又历经乳腺癌手术耗气伤血，使得正气不足，于之后接受内分泌治疗中出现一系列不适症状，初诊时病情迁延已5月余，进一步耗伤阴阳，使机体处于气血失和、阴阳失衡状态。气血失和则头目失养、脾失健运，故面色无华、乏力懒言、头晕眼花、不思饮食；
汗为津液，阳虚则气不摄津，因而汗出，若汗出不止则阴伤，阴伤则阳无以附，故汗出不分昼夜；
气血失和则不能濡养心神，阴阳失衡则阳不入阴以致失眠，故有情绪不稳、稍有思虑则眠差；
内分泌治疗导致肾气不足，故腰膝酸软手足潮湿。方以黄芪、白术、当归补气养血，配陈皮以理气、炒麦芽以健胃消食；
辅桂枝加龙骨牡蛎汤以调和阴阳，配杜仲以强筋骨；
酸枣仁、合欢皮解郁宁心安神，全方具有补益气血调脾胃、平衡阴阳固肾气以致安和五脏之功。二诊患者胃脘痞满，考虑因补而滞，故以枳实易陈皮增行气之力，当归可润肠通便，故减量；
偶有大便溏考虑脾肾虚损尚未恢复，故加炒山药、补骨脂温补脾肾。三诊患者诉睡眠质量稍差，故加以夜交藤引阳入阴调整睡眠；
四诊患者诸证好转，可见精气复原，诉纳后无明显不适，因枳实行气之力较强，故易为陈皮且兼具健脾之效。
吾师在治疗乳腺癌患者在内分泌治疗后产生的类围绝经期综合征中的经验有以下几点：重调平衡：本证患者病因病机在于气血不和、阴阳失调，若一味重补恐有欲速则不达之过，应重在调和机体，使气血充养而通畅，阴阳互根互用而平衡。巧用经方：“桂枝加龙骨牡蛎汤”本为治疗虚劳少腹弦急，阴部寒冷等症，但其重视调和阴阳之法与本证不谋而合，故诊治应不拘于方而重病机。现代研究中多有可取之处，故应广开视野而纳之。纵观吾师治疗经验，展示了中医以辨证论治、改善整体使人体顺应自然界生长规律为特色，值得学习。
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