张洁琼，张 春，蔡闵敏，王海霞，王 璐，陈 茹
经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)已成为治疗冠状动脉疾病、改善心肌血流灌注的有效方法[1]，但它并不能改变动脉粥样硬化疾病基础和进程，支架术后再狭窄率仍然很高[2]。心脏康复被证实可延缓PCI术后病人动脉粥样硬化进程，降低心血管不良事件发生率[3-4]。健康教育是心脏康复的重要组成部分，贯穿病人心脏康复全程[5]。2020年第六版心脏康复指南指出，要为病人提供全面的教育，帮助其认识疾病管理的重要性[6]。但是目前由于缺乏专业的健康教育，我国大多数病人未认识到心脏康复的重要性，因此参加心脏康复的主观意愿性不强，未形成积极的康复意愿[7]。LEARNS模式作为一种新型的健康教育模式，它的优势在于以病人的学习意愿为导向，将病人教育的焦点从原来的护士教育提升到护士支持病人自主学习，从而提高个体学习的主动性[8]。目前已有研究将LEARNS模式应用于2型糖尿病[9]、慢性心力衰竭[10]、高血压[11]等病人健康教育中，并证明该模式可以提高病人疾病相关知识水平，增强病人自我疾病管理效能，提升治疗的依从性。因此，本研究旨在探讨LEARNS健康教育模式在中青年PCI术后病人心脏康复教育中的应用效果，以期为PCI术后病人心脏康复教育的实施及健康教育平台的构建提供临床实践依据，现报告如下。
1.1 研究对象 采用便利抽样法选取2021年1月—2021年8月在兰州市某三级甲等医院行PCI治疗的90例冠心病病人为研究对象。纳入标准：①择期首次行PCI手术；
②年龄在18～59岁；
③冠心病运动危险分层为低中危[12]；
④具备读写和理解能力，可独立、熟练使用微信应用程序(APP)的基本功能，如接收和发送信息、视频通话、阅读传递的文章等；
⑤意识清楚，同意参加调查并签署知情同意书。排除标准：①既往有精神、心理疾病史；
②合并有重要器官功能损害或其他严重并发症。将病人分为对照组与观察组，为了避免两组“沾染”，将入住心内2病区的病人设为对照组，入住心内1病区的病人设为观察组。共纳入90例病人，观察组与对照组各45例。干预3个月后最终共86例病人完成完整的随访，其中观察组43例，对照组43例。两组病人年龄、性别、文化程度等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。
表1 两组病人一般资料比较
1.2 干预方法
1.2.1 对照组 给予常规护理与心脏康复教育，包括在术前及出院前1 d进行心脏康复小讲课，并发放心脏康复教育手册；
出院后分别于术后2周、术后1个月、术后3个月对病人进行电话随访，随访内容包括服药依从性、运动饮食指导、复查提醒等。
1.2.2 观察组 在常规护理基础上实施LEARNS健康教育模式。
1.2.2.1 成立LEARNS模式心脏康复教育团队 干预前科内成立LEARNS模式心脏康复教育团队，团队成员包括心血管医生1人、康复师2人、心脏康复专科护士2人，健康教育护士2人[获得最佳实践聚焦组织(BPSO)课程培训合格证]。干预前对团队成员进行相关培训，培训目标包括掌握LEARNS模式的相关内容、提升口语交流能力及书面沟通能力、提升病人自我管理能力、改善病人支持性系统能力、掌握心脏康复相关知识。本次培训主要采用的形式：演示文稿(PPT)讲授、案例分享及情景模拟。
1.2.2.2 实施LEARNS模式心脏康复教育 在常规护理的基础上观察组采用LEARNS模式对病人进行心脏康复健康教育。干预时间为病人住院期间和出院后的3个月，住院期间干预2次或3次，每次持续20～30 min。出院后3个月内干预3次或4次，每次持续30～40 min。在整个干预过程中要为病人创造安全、友善的沟通环境，鼓励病人提问。具体干预流程如下。
第一，聆听(Listen)：为了全方位了解病人情况及心脏康复准备度，提前为下一步结构化健康指导做准备，积极聆听病人的需求，鼓励其表达理解和不确定的地方；
全面评估病人情况，包括文化背景、心血管危险因素、对疾病的认知、家庭决策方式、以往获取健康知识的途径及采取健康行为可获得支持的程度等。
第二，建立(Establish)：向病人讲解心脏康复的时机与益处，营造心脏康复氛围，唤醒其心脏康复意识；
并征得病人同意，使其扫描加入“心脏康复”微信群，方便沟通。
第三，应用(Adopt)：首先我们依据布鲁姆教育目标[13]分类，将心脏康复五大处方内容按照认知、情感和动作技能领域分类，设置相应的健康教育材料，然后协助病人识别心脏康复需求，整理心脏康复问题清单，制订健康教育计划表；
最后通过应用不同教育策略促进个体持续有效地学习。在实施健康教育过程中注意以下几个方面。①注重口语交流，例如沟通过程中应放慢语速，使用通俗易懂的语言，熟练应用教育反馈方法；
②注重书面文字交流，注重教育材料的可读性、实施性及互动性；
③为满足不同个体的学习偏好，实施多模式的教育手段，如书面材料、多媒体技术(PPT、音频、视频)、面对面交流等；
同时我们还鼓励病人家属共同参与到心脏康复健康教育中。在这个过程中我们会定时动态评估病人心脏康复知识及技能掌握情况，及时调整教育计划表内容。
第四，提升(Reinfore)与反馈(Name)：为了促进病人更好地参与到心脏康复活动中，通过赋权激发病人自我管理责任感和内在驱动力，并将健康教育指导与日常生活进行融合。通过反向教学、支架术后生活习惯评价表等方式评价病人学习效果，识别反馈问题的本质，并根据反馈问题分类(认知、情感和动作技能)，给予针对性的强化重复教育。与此同时，阶段性评估病人运动执行情况，给予积极的康复效果反馈，帮助病人识别运动康复过程中的障碍，给予可替代的行动策略；
同时在确保病人安全性的前提下，设计具有趣味性与挑战性的运动目标。
第五，加强(Strengthen)：为改善病人支持性系统能力，对其进行多维度社会支持，引导个体使用健康教育资源，减少其在自我管理过程中的疲劳损耗，最终实现其健康自我管理目标。①在专业支持方面：以病人需求为导向，持续给予个体专业性多元途径的信息支持，引导病人使用健康教育资源。②在同伴支持方面：利用微信平台促进同伴间相互进行情感支持，鼓励微信群中活跃的同伴成员参与到健康教育活动中，积极带动周围人群进行相关主题讨论，促进心脏康复知识渗透。③在家庭支持方面：鼓励家属积极参与到病人心脏康复活动中，对病人心脏康复活动起到监督与支持的作用，同时定期引导家庭单元针对心脏康复实施过程中的障碍因素进行集体讨论，使得家庭成员通过共同解决问题而产生荣誉感，增进家庭成员亲密度。
1.3 评价工具
1.3.1 运动锻炼自我效能感量表(ESES) 该量表由Kroll等[14]于2007年制定，源量表用于测评脊髓损伤病人坚持运动锻炼的信心，量表的Cronbach′s α系数为0.9269。该量表共10个条目，采用Likert 4级评分法，总分为10～40分，得分越高说明个体坚持运动锻炼的信心越强。
表2 两组病人干预前后运动自我效能得分比较 单位：分
1.3.2 慢性病病人健康素养量表(HLSCP) HLSCP由孙浩林[15]翻译修订，包括24个条目，由4个维度组成。4个维度分别为信息获取能力(9个条目)、交流互动能力(9个条目)、改善健康意愿(4个条目)和经济支付意愿(2个条目)。该量表采用Likert 5级评分法，中文版HLSCP的Cronbach′s α系数为0.894。
1.4 资料收集 两组均进行2次问卷测评。干预前即入院24 h内采用现场调查方式进行测评，由研究者解释研究目的、期限、内容等，获得病人知情同意后，采用现场问卷调查的方式指导两组病人填写一般情况调查表、ESES、HLSCP。干预3个月后采用在线发送问卷的形式对两组病人进行问卷调查。
表3 两组病人干预前后健康素养得分比较 单位：分
3.1 LEARNS健康教育模式可更好地提升病人的运动自我效能 运动康复是心脏康复的核心内容[16]，提升病人运动依从性是心脏康复教育的目标之一。任鹏娜等[17]研究发现，运动自我效能可通过运动恐惧间接影响急性心肌梗死PCI术后病人运动依从性。因此提升病人运动依从性最有效的途径是增强个体运动自我效能。本研究结果显示，干预前两组病人运动自我效能整体处于中等水平，干预3个月后观察组病人运动自我效能得分明显高于对照组，说明LEARNS健康教育模式可更好地提升病人的运动自我效能。可能的原因：LEARNS健康教育模式通过对病人介绍长期保持运动习惯的需要和好处，并指导病人如何在适当的强度下进行安全有效的运动，降低病人的运动恐惧程度，增强其自我效能，从而提升个体运动依从性。另外相关研究也指出，设置合适目标是改变个体当前行为的先决条件，而目标设计与需求评估是密不可分的[18]。因此，我们在设置个体运动计划时，对病人运动意向、运动习惯及心脏康复心理准备度进行全面评估，并与病人共同制订详细且易于操作的运动计划，同时我们还阶段性评估病人的运动执行情况，并给予积极的康复效果反馈，帮助个体及时识别运动康复过程中的障碍，提供可替代的行动策略。
3.2 LEARNS健康教育模式可更好地提高病人的健康素养水平 心脏康复的目的是帮助病人建立良好的生活方式，提升病人疾病自我管理能力。相关研究发现，健康素养与病人疾病自我管理能力呈正相关[19]。因此，我们应充分发挥病人健康素养对自我管理的促进作用。在本研究中，干预前两组病人信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿、经济支付意愿得分比较差异无统计学意义，干预3个月后观察组病人信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿、经济支付意愿得分均明显高于对照组(P<0.001)。说明LEARNS健康教育模式可更好地提高病人的健康素养水平。健康素养是指个体通过获得、判断和运用健康信息来增进健康、促进医疗决策制定的一种社会交流能力[20]。它一方面强调病人能获得和正确运用医疗信息的能力，另一方面侧重于提高病人的自我健康管理能力[21]。LEARNS健康教育模式始终以病人为中心，为了满足不同健康素养水平人群的需求，促进个体有效地学习，采用多形式的教育手段。在实施结构化教育过程中，不仅注重口语与书面文字交流，而且还结合病人的需求及意愿。另外在设计心脏康复教育材料的过程中使用通俗易懂的文字，对关键的健康信息进行总结，并提供真实案例或思考题，同时列举能获益的健康行为信息并展示易于执行的步骤。通过上述策略，不仅提升病人信息获取、交流、评判性能力等，而且使得个体从心理层面重视心脏康复，从而促进个体将掌握的心脏康复知识与技能直接转化为能够改善其健康水平的健康行为，提升自我疾病管理水平。
综上所述，LEARNS健康教育模式可有效缓解病人不良情绪，更好地提升病人的运动自我效能，提高病人的健康素养水平，最大限度发挥病人疾病管理自我效能，实现健康管理的长效性。但是本研究也有其局限性，首先未对LEARNS健康教育模式进行远期效果评价，在今后研究中可延长干预时间，以便在PCI术后病人延续性护理中推广应用。其次，本研究对象男性占绝大部分，而不同性别的病人存在不同的健康教育促进与障碍因素，所以今后可考虑探讨女性PCI术后病人心脏康复教育内容与教育策略。
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