王世伟 徐雪峰 赵学良 马锐 马良丰 谷永金
(亳州市中医院泌尿外科，安徽 亳州 236800)
输尿管结石是泌尿系统最常见的疾病之一，以单侧发病常见，易在输尿管上段嵌顿或停留[1-2]。输尿管上段复杂性结石自行排出相对困难，临床治疗难度较高，若救治不及时易引起尿频、疼痛、尿急及肾积水等症状，严重威胁患者生命安全[3]。现阶段临床关于输尿管上段复杂性结石的治疗尚无标准治疗方案，腹腔镜下输尿管切开取石术(Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy,RLU)、微造瘘经皮肾镜碎石取石术(Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)、输尿管镜碎石术(Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,URL)逐渐应用于输尿管上段复杂性结石的治疗，但现阶段临床关于不同微创术式应用效果的报道存在差异[4-5]。基于此，本研究探讨RLU、MPCNL及URL等三种微创术式治疗输尿管上段复杂性结石疗效及对肾功能、术后疼痛的影响，现将结果报告如下。
1.1 一般资料 回顾性分析我院2017年1月～2022年5月97例输尿管上段复杂性结石患者的临床资料,根据手术方式不同分为RLU组(n=42)、MPCNL组(n=15)及URL组(n=40)。纳入标准：①符合《外科学》[6]中相关诊断标准，经影像学检查确诊均为嵌顿性结石。②结石直径≥1 cm。③均为单侧单发结石。④符合手术指征。⑤首次确诊，既往未经保守或者外科治疗。⑥患者均签署知情同意书。排除标准：①合并肾结石、输尿管中下段结石者。②合并肾病综合征、肾小球肾炎等肾脏疾病者。③合并精神、认知及凝血功能障碍者。④合并患侧输尿管或腰腹部手术史者。⑤临床及随访资料不完整者。⑥合并术前感染性疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤者。⑦合并先天性肾脏及输尿管畸形。⑧心、肺、脑等重要脏器严重损伤者。
1.2 方法 RLU组：患者取健侧卧位，采用全麻，常规三孔法后腹腔镜入路，第12肋下缘及腋后线交界处皮肤切开2 cm作为第一孔，使用血管钳交叉钝性分离肌肉层，第二孔在腋中线及髂嵴交界处上方2 cm，第10肋缘及腋前线交界处下方2 cm作为第三孔，确定结石位置后固定输尿管，在结石上方扩张的输尿管处钳夹血管阻断钳，并于结石上缘0.5 cm扩张的输尿管处纵行切开1～2 cm，取出结石，置入5F双J管，缝合输尿管，于术后5 d拔出尿管，术后4周摘除双J管。MPCNL组：患者取胱截石位，硬膜外麻醉后逆行插入6F输尿管，改俯卧位，垫高腰腹部，由肩胛线、腋后线间的第11肋间进针，在超声引导下穿刺中上盏，待尿液滴出，留置斑马导丝，皮肾通道构建后将硬性输尿管镜(F8/9.8wolf)置入肾内，确定肾盂输尿管交界处，输尿管上段定位结石，钬激光粉碎结石后冲洗，留置双J管5周，常规留置肾造瘘管5 d。URL组：患者取膀胱结石位，硬膜外麻醉后将输尿管硬镜经尿道插入患侧输尿管、上行至结石部位，明确结石大小及形态后采用气压弹道碎石，取出较大块结石，水流冲洗较小碎块，术后常规留置双J管5周。
1.3 观察指标 ①围术期指标：统计并比较手术时间、术中出血量、住院时间及一次结石清除情况。复查尿路平片和彩色超声，发现残石直径>4 mm为残留结石，残石直径≤4 mm为无意义残留结石，根据复查结果计算结石清除率。②肾功能：在手术前后于清晨采集3组空腹静脉血3 mL，以3000 r/min离心10 min(离心半径10 cm)，取上清液待测，采用全自动生化分析仪检测3组尿素氮(BUN)血肌酐(Scr)，采用双抗夹心酶联免疫吸附法检测3组血清脂质运载蛋白(NGAL)。③疼痛程度：统计术前、术后1 d及3 d疼痛视觉模拟评分(VAS)[7]。④并发症：统计并比较术后1个月两组并发症。
2.1 3组一般资料比较 3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 3组一般资料比较Table 1 General data of the three groups
2.2 3组围术期指标比较 RLU组手术时间长于URL组及MPCNL组，术中出血量低于MPCNL组及URL组，住院时间短于MPCNL组及URL组，一次结石清除率高于MPCNL组及URL组(P<0.05)，见表2。
表2 3组围术期指标比较Table 2 Comparison of perioperative indicators among the three groups
2.3 3组手术前后肾功能比较 3组术前Scr、BUN、NGAL比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组术后Scr、BUN水平均高于术前，但3组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组术后NGAL水平高于术前，但RLU组低于MPCNL组及URL组(P<0.05)。见表3。
表3 3组手术前后肾功能比较Table 3 Comparison of renal function in the three groups before and after surgery
2.4 3组手术前后疼痛程度比较 3组术后1 d及3 d VAS评分均低于术前，但MPCNL组高于RLU组及URL组(P<0.05)，见表4。
表4 3组手术前后疼痛程度比较分)Table 4 Comparison of pain levels before and after surgery in three groups
2.5 3组并发症比较 RLU组并发症发生率低于URL组及MPCNL组(P<0.05)，见表5。
表5 3组并发症比较[n(×10-2)]Table 5 Comparison of complications among the three groups
输尿管上段结石是具有较高发病率的泌尿系统结石，输尿管上段复杂性结石是输尿管上段结石的类型之一，治疗难度较大[7-8]。保守治疗对输尿管上段复杂性结石的治疗效果有限，故临床多采用手术取石治疗[9]。尿路结石微创手术的应用率随腔镜技术的发展而不断提高[10]。由于输尿管上段结石的发病位置较为特殊，治疗输尿管上段复杂性结石的微创术式较多，RLU、URL及MPCNL是常用的手术治疗方案[11-12]。RLU经腹膜后途径实施手术操作，对腹腔脏器干扰少，能有效降低腹腔并发症发生率，具有出血少、清石率高、恢复快等优点[13]。MPCNL是治疗输尿管上段结石的主要手段，但需要建立经皮肾通道，易引起肾血管损伤及肾实质撕裂[14]。URL经尿道将输尿管镜插入，在镜下进行碎石取石，具有痛苦轻、损伤小等优点[15]。不同微创手术方式的治疗效果不同，对患者预后的影响也不同。
本研究结果提示RLU治疗输尿管上段复杂性结石的优势更为显著。RLU的手术入路直接，能减少对腹腔脏器的影响，且在输尿管做纵行切口，有利于医师更加直观观察结石情况，从而一次性取净结石。URL及MPCNL在取石前需先进行碎石，增加取石难度，碎石在术中易被推入肾盂，导致结石残留，降低一次结石清除率。临床研究[16]发现，RLU可以有效取净结石，切除输尿管壁上的炎性息肉，进而提高手术成功率及结石清除率。本研究发现，RLU组术中出血量低于URL组及MPCNL组，住院时间短于URL组及MPCNL组，与既往研究[17]结果相符，表明RLU具有术中出血量少、术后恢复时间短等优势。分析原因为：输尿管上段复杂性结石患者的输尿管迂曲，进镜相对困难，URL及MPCNL在碎石过程中易引起输尿管损伤，增加术中出血量，延长住院时间。本研究还发现，RLU组手术时间长于URL组及MPCNL组，这可能是因为RLU术中步骤较为复杂，需进行游离、切开及缝合等操作，导致手术时间延长[18]。
输尿管上段复杂性结石会导致肾损伤，加之术中操作、术后留置导管等操作会引起应激反应，提高血中儿茶酚胺含量，促进肾血管收缩，造成肾脏组织缺氧、缺血性损伤[19]。Scr、BUN是现阶段临床常见的肾损伤标志物，能评估肾损伤情况[20]。NGAL是由中性粒细胞及某些上皮细胞表达的微量转铁蛋白，正常生理状态下在肾脏呈低表达，当发生肾损伤后其浓度会迅速升高。本研究发现，3组术后BUN、Scr、NGAL水平均高于术前，表明RLU、URL及MPCNL均会影响患者肾功能。进一步研究发现，3组术后BUN、Scr水平比较无显著差异，但术后RLU组NGAL水平低于MPCNL组及URL组，提示RLU对患者肾功能的影响更小，大量炎性因子会刺激中性粒细胞造成NGAL释放，导致其水平迅速升高。URL易引起肾盂压力增加，术中肾盂压力升高会降低肾小球滤过率，从而损伤肾功能；
MPCNL术中不易控制肾盂压力，而RLU在输尿管做纵行切口，可通过切口引流肾积水，发挥迅速减压的作用，对肾盂压力的影响相对较小，避免加重肾功能损伤。
有报道[21-22]认为，输尿管上段复杂性结石在取出过程中会牵拉输尿管，促进疼痛介质释放，引起剧烈疼痛。本研究发现，MPCNL组术后1、3dVAS评分高于RLU组及URL组，表明RLU及URL术后患者疼痛程度相对较轻。MPCNL需要建立经皮肾通道，可能引起大出血及尿源性败血症，且处理距离肾盂较远的结石时，受穿刺角度影响，进镜难度增加，易引起肾实质撕裂，导致围术期疼痛程度增加[23]。本研究发现，RLU组并发症发生率低于URL组及MPCNL组，提示RLU能减少并发症，具有较高的安全性。
在输尿管上段复杂性结石的治疗中，RLU、MPCNL、URL均可作为治疗方式，其中RLU术中出血量少、术后恢复时间短、一次结石清除率高、术后并发症少，能保护肾功能，可作为首选治疗手段；
MPCNL手术创伤稍大，对同侧肾结石及肾盂输尿管连接部狭窄的患者，可作为一期手术治疗，住院周期较长；
URL术后疼痛程度最低，可能更适合对疼痛敏感的患者。