罗 洋 赵辰辰 罗 杰
《杂病源流犀烛》为清代康乾时期的著名医家沈金鳌所著[1]，共30卷，分别从脏腑、奇经八脉、六淫、内伤外感、面部、身形六门的证治、理、法、方、药进行了深入阐析，是自明清以后最有影响且流传甚广的一部探析中医证治源流的杰出专著，也是沈金鳌临床心得总结，书中有大量关于肿瘤及其类证的论述，记载详细并配有深入的阐释，其中不乏作者一些独到的见解及临床治疗肿瘤的效验处方总结等。本文试对其论治特点进行探析，对其针对肿瘤的相关学术思想进行总结，并为现代肿瘤的中医临床治疗提供参考。
《杂病源流犀烛》认为癥瘕积聚的病因源于寒、痰、血、食四大因素,其中痰是因寒而生痰，并将肿瘤的形成的病理机制过程进行了详细阐述，肿瘤初始阶段源自于因寒造成气机厥逆，血脉涩滞不通畅，并总结出肿瘤发展形成4条重要病机：①寒气上入于肠胃，阳不化气，造成肠外之汁沫迫聚不能散，发展成肿瘤；
②暴饮暴食后、生活起居不节或用力过度造成阳络损伤，不能约束血液，特别是肠胃之络受损后，血外溢于肠外，肠外寒邪与多食不及运化的汁沫、血相搏结不能消散而发展成肿瘤；
③七情内伤，患忧恐致气机上逆，经脉中经气不通，阳气不能输布，加之外中寒邪共同造成气机厥逆外有凝滞的血液裹挟，不能散布津液，涩滞不能消去而成肿瘤；
④特别是胃肠类肿瘤，与喜食煎烤甜腻饮酒、过量饮食密不可分，形成热毒蕴积于中焦。感寒后往往伴有食积、血积等因素。积聚在脏命名为五积：肝曰肥气，心曰伏梁，脾曰痞气，肺曰息贲，肾曰奔豚。并总结出积病十八条，无论有无发现肿块其形成原因莫不由痰食死血。在腑命名为六聚，并将积聚分为阴阳，脏阴故积亦属阴，腑阳故聚属阳，开创了从阴阳学说来判断肿瘤性质，而现今对于肿瘤病有显著临床效果的从阴证阳证来论治的方法正是源自于此。
《杂病源流犀烛》对于肿瘤病的疼痛、鼓胀、呕吐、汗证、泄泻等证候及具有特征和鉴别诊断意义的青瘕、黄瘕、燥瘕、血瘕、脂瘕、狐瘕、蛇瘕、鳖瘕进行了逐一系统诠释。《杂病源流犀烛》认为人体的经络之气，遇寒则会造成气机厥逆，寒性趋下，必造成人体下部肢节痛活动不利。沈氏在咽喉音声病源流中对于咽喉部肿瘤特点进行了记载，塞咽喉如梅核粉絮状、咯咽皆不能、发作时欲绝，不能进行正常饮食，并认为其有气郁和痰涎的特征。于脉象特征而言：积脉沉细附骨，聚脉浮动带结，根据脉象特点能够进行判别并强调了脉诊对于预后的重要性：“内有积不见脉，难治，见一脉相应易治……诊积，其脉坚强急者生，虚弱者死。又曰：脉弦而伏者，腹中有症，不可转也，必死不治”。脉象亦有定位特征：癥瘕积聚之脉皆弦紧，在心下即寸脉弦紧，在胃脘即关脉弦紧，在脐下即尺脉弦紧。沈氏临证中认为对于脉象体察十分重要，能够反映肿瘤的疾病进展情况为病情判断的重要内容，是中医诊疗肿瘤的重要查体之一。
沈氏认为肿瘤离不开痰食死血，总的治法为行气涤痰，去瘀消食兼行。《杂病源流犀烛》提出应该详细了解脏腑的功能和部位特点，并以高者越之，结者散之，客者除之，留者行之，坚者削之，强者夺之，咸以软之，苦以泻之，全真气药补之，随所利而行之，并提示需配合控制饮食、调理起居，使人体内外达到平和的状态，是综合清以前所有治疗积聚的良法。在治疗时机和策略上，沈氏认为不能一概攻伐或补益，其有重要论述关于肿瘤的正确治疗顺序为须补益和攻伐的治疗采用互相间隔方法进行。补益治疗以补中益气汤等为首选方剂，并根据患者病证进行化裁，攻伐手段选择攻积丸为代表方药，根据证候调整组成。病情较久较重的患者不宜过分攻伐，待伐其大半就要停止，然后待脾土健运，积聚自消。且治疗实体呈块的肿瘤，适宜选择丸剂不使用于水煎剂型，因为对肿瘤病病势较深、病根较深，水煎服中药就似过路之水，而肿瘤为有形之物，水煎所析出药力偏弱，而且徒耗元气，无损于肿块，这是治疗的剂型上的推荐，对现代难治型肿瘤有一定剂型选择参考价值。更可贵的是告诫诸医家体察患者所痛苦之处，并能掌握患者疾病处于有余还是不足的状态而进行针对性的攻补治疗，不能一概而论。沈氏用药较灵活、不拘一格，设有四七汤、噙化丸治疗口咽部肿瘤，内服口含皆用，临床用法灵活使药物直达病所，由此可见一斑。
沈氏临床经验认为五积宜五积丸，增损五积丸尤妙，对于通用于治疗所有积聚类型的方药，适合用化积丸来治疗。临床上肿瘤患者出现腹部鼓胀明显，腹壁青筋暴露，坐卧都很困难行动不便(类似临床上的腹水)，宜用蒜红丸；
如因寒气造成结块，腹大且坚满，痛楚之极(类似临床上的癌性肠梗阻)，此时可用木香通气散；
如有左肋下痞满，自觉憋气呼吸困难，肿块有形，但不妨饮食(类似临床上的上腔静脉综合征)，宜用推气汤；
如有痞积气块，口内生疮(类似癌性口腔溃疡)，宜用化痞膏；
如有心下坚满大如盘，由于水饮所作(类似癌性心包积液)，适宜用枳术汤；
如有腹中肿块，致成鼓胀，宜用乌牛尿膏；
如胁下肿块坚硬如石始终不愈(类似肝癌)，宜使用大黄散；
如有腹满癖坚如石，积年不损(类似腹膜转移)，宜给予杨枝酒；
如遇到患者小腹有硬块如卵大小，伴有冷痛无法忍受，其位置上下游走不固定(类似盆腔肿物局部压迫症状)，可给予茴香丸；
如长期患有咳吐涎沫，后面形成肿瘤的情况(类似肺癌)，适合予青黛丸；
如腹中有肿块如石，且突然出现刺痛，疼痛剧烈日夜啼哭，这样的患者预后差百日必死(类似腹部肿瘤晚期)，需予牛膝酒可缓解症状；
如因饮食不当发成肿块，造成心腹阵发性疼痛，自觉咽喉间若有虫爬行(类似胰腺癌)，宜使用香泽油；
如老人、小儿腹部或胁部有癖块，往来疼痛(类似不全性肠梗阻)，宜给予星附丸。以上种种情况，需要逐一进行详细审辨。
在专病论治中，沈氏治疗妇人带下绝产，腹中有癥瘕者，用木香硇砂丸颇有效验。其中记载有万病紫菀丸，沈氏用此方通治积聚，癥瘕痃癖，黄疸鼓胀，方内主要含有扶正解毒祛瘀药物，与现代中药临床效验制剂证治思路有相通之处。沈氏治疗肺癌认为其基本病机为肺气虚合并痰热壅结，须给予降气清热、开痰散结之品，并记载有其临床经验方息贲丸，此外沈氏还汇总了前人关于肿瘤的外治法，包括外贴法(可用三圣膏、琥珀膏、贴痞膏外敷消散肿瘤)、握药宣积法(对于肿瘤服药困难者采用握药的方法能使积聚散去)、痞块导引法(通过摆出特定体位进行虎视、回顾等相关动作达到去脏之积聚毒邪的作用)、运功(脐部外用药物助其气机运行，达到开郁调理升降的作用)、修养法(通过在特定时节通过自我呼吸调节、叩齿等方法辅助修养某一特定脏)、息积症治(不可针灸，须配合导引服药不能单纯用药)等，为后世医家的肿瘤外治疗法的创新和发展提供了重要学术基础。
沈氏在运用药物时极重视中药的引经和组药配伍的药性作用：如有因水饮痰涎积聚者，沈氏常用苍术、白术(二术)、猪苓、茯苓(二苓)、法半夏，病重者加甘遂。如遇到肺部肿瘤，善于在基础方中加用桔梗、三棱、天冬、青皮、陈皮、蔻仁各一钱，紫菀、川椒各半钱；
对于消化道肿瘤，常加吴茱萸、黄芩、砂仁各二钱，泽泻、茵陈各一钱，川椒五分。沈氏认为厚朴主治肝心肺积，川乌主治肝肺积，干姜主治肝心积，人参主治肝心脾肺积。在药物的炮制上除坚持用地道药材炮制外，部分药物皆有其特殊炮制方法。如黄连取一两五钱半以吴茱萸五钱同炒去吴茱萸半后，以益智仁五钱同炒去益智仁，以取其寒温并用之效且增强归经作用；
用黄连一药可清肝、脾、胃、肾三经之热毒，荡涤毒邪方式巧妙；
莱菔子生熟并炒各两半，行气利水化食共奏一药三用之功，可以吐风痰又可以下气消食化痰；
沈氏用巴豆常取霜使用五分消积且不峻烈，既达到治疗效果又不致过于伤正，点到即止，用药恰到好处。
综上所述，《杂病源流犀烛》在中医对肿瘤认识领域有着丰富的学术内涵，为临床许多针对性效验治法提供了丰富的学术依据和坚实的基础，沈氏有一些经典组方，其中消积聚、祛瘀血、化痰浊兼以扶正的观点为后世医家所吸收发展，并创新出许多疗效突出的经验处方，并从临床试验中得到了验证[2]。其学术思想独特，特别是对寒、痰、血、食病机的阐释至今指导着临床，许多后世医家在此基础上遣方用药，甚至采用外治、针灸等疗法提升了肿瘤的疗效[3-6]，减轻了患者痛苦，提高了患者的生存质量，此外近年来靶向免疫治疗不断深入发展，对于中医治疗肿瘤的减毒增敏机制研究也正在开展中[7-9]，传统中药处方的优势得以进一步挖掘，其内在分子机制正不断被发现，并进一步精细化中医药的治疗靶点。
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