邬要芬 冯燕英 时光 幸敏清
1广州市番禺区中心医院肿瘤科，广州 511400；
2广州市番禺区中心医院护理部，广州 511400
鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，中国南方是高发区，也被称为“广东癌”［1-3］。鼻咽部存在丰富的淋巴引流，同时由于其所在特殊的解剖位置，早期患者即可出现颈淋巴结转移以及脑神经侵犯，因此，临床上最常采用调强放疗的方法，相比手术，可以保留肿瘤周围重要器官的功能。同步放化疗则是目前较为推荐的局部晚期鼻咽癌的一线治疗方案［4-5］。各类研究表明，鼻咽癌患者在放化疗治疗期间会出现一系列并发症，如口干、味觉异常、咽痛、食欲减退、睡眠受影响等，这些症状很少会单一出现，而是同时出现，从而可出现几大类症状群如口腔黏膜症状群、胃肠道症状群、营养状态症状群、睡眠障碍症状群、社交活动症状群等［6-8］。以上症状群发生的频率及严重程度对患者的治疗效果产生极大的协同效应，包括功能状态、生活质量、情绪状态，甚至是生存时间［6］，成为患者无法完成正常放化疗方案的关键原因。而系统化的症状群研究是肿瘤放化疗并发症管理的难点［6-8］。经过我们前期研究和长期的临床观察发现，随着时间的变化，症状群的稳定性呈现一些规律性变化，包括发生的强度、时间、感知困扰的程度以及性质，而且其中某一个症状的出现，往往可以成为一系列症状的触发点。本研究通过纵向研究鼻咽癌患者在同步放化疗的不同时期各种症状群发生的频率、强度等变化，以明确症状群发生的稳定性（持续时间、频率、严重度、困扰度等）情况，抓住其发生发展规律，建立护理质量敏感性指标，并及时对患者进行个体化的护理干预，从而帮助患者顺利完成常规放化疗，同时提高其生活质量。
1.一般资料
本研究为前瞻性研究。入组患者为2020 年1 月至2021 年12 月在广州市番禺区中心医院肿瘤科进行同步放化疗的80 例鼻咽癌患者，其中男60 例，女20 例，年龄21～68（48.43±11.80）岁，临床分期为Ⅰ～Ⅳb 期，其中Ⅰ期1 例、Ⅱ期7 例、Ⅲ期35 例、Ⅳ期37 例；
根据分期将Ⅰ和Ⅱ期分为早期组，Ⅲ期为中期组，Ⅳ期为晚期组。所有患者卡式功能状态（KPS）评分在80～90 分之间。（1）入组标准：①所有患者通过病理学检查确诊，并诊断为鼻咽癌的初诊患者；
②所有患者的临床分期为Ⅰ～Ⅳb 期（分期标准采用鼻咽癌2010年第7版UICC/AJCC 分期）；
③患者的年龄为18～70周岁；
④所有患者一般情况良好，预计生存期在3 个月以上，KPS 评分≥70 分；
⑤患者治疗方面采用根治性调强放疗，射线采用6MV-X 线，患者放疗总剂量为66～70 Gy，分割方式为2 Gy/次，5次/周，整个疗程共33～35次，全疗程约6～7周完成；
在放疗的同期采用顺铂或奈达铂80 mg/m2或卡铂（AUC=5）进行化疗或联合尼妥珠单抗（200 mg，每周1 次，21 d 为周期，共2～3 周期）治疗。（2）排除标准：合并心脑血管、肝、肾等重大疾病、糖尿病及精神疾病患者。
本研究通过广州市番禺区中心医院医学伦理委员会批准，所有入组的患者均签署了知情同意书。
2.方法
2.1.抽样方法和样本量 采用便利抽样方法，样本量的计算通过量表中的最多维度数决定。采用以下公式计算样本量：样本量=［Max（维度数）×10］×（1+15%），记忆症状评估量表（Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS）维度数最多7个，计算出样本量应在80例。
2.2.评价时机 所有患者在治疗前（T1）、同期治疗第14天（T2）、同期治疗第28天（T3）、同期治疗结束当天（T4）、治疗结束后1 个月（T5）5 个时间点进行MSAS、医学应对方式问卷（MCMQ）、欧洲癌症研究与治疗组织生命质量核心量表（EORTC QLQ-C30）、病史问卷（MHQ）及主观全面评定（SGA）评价。
2.3.评价标准 （1）一般资料调查表。调查表由研究者设计，其中内容包括两部分：①患者的社会人口学资料特征中包括性别、年龄、体质量、身高等；
②疾病与治疗情况则包括了病理类型、发生部位、病程、临床分期、放化疗方案、放化疗疗程。（2）KPS 最早是由Karnofsky 提出并设计［9］，根据患者的病情、能否正常活动和患者的生活自理能力进行评分，按10分1个等级来评估患者的健康状况，患者健康状况越好则得分越高。（3）MSAS［10］由美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心研制，采用24 个条目从4 个维度评估患者在过去1 周内，32个症状的发生率、频繁程度、严重程度和困扰程度，每个症状的得分为3 种不同程度（频繁程度、严重程度和困扰程度）得分的均分；
另外采用8 个条目从3 个维度评估相关症状（症状的发生率、严重程度以及对患者的困扰程度），每个症状的得分为两种程度（严重程度和困扰程度）得分的均分。发生率采用“有或者无”来反映，频繁程度、严重程度则采用Likert 4 级评分法，分值与频繁程度、严重程度成正比；
困扰程度采用Likert 5 级评分法，分数越高表示困扰越严重。该量表中文版Cronbach’s α 介于0.79～0.87，具有较好的内部一致性。（4）EORTC QLQ-C30 对肿瘤相关症状及治疗不良反应的30 个条目进行评价，包括提重物是否困难、白天是否必须卧床、是否需要协助进食穿衣、日常活动是否受限、过去一周的生活治疗评价等，根据其程度进行评分［11-12］。（5）MCMQ 用来测量鼻咽癌患者放化疗期间的应对方式，共19 个条目，采用沈晓红和姜乾金［13］翻译并修正后完成的中文版，分为“面对”“屈服”“回避”3 种应对方式，采用Likert 4级评分法，具有较好的信度与效度。（6）MHQ中的表1~4 主要由患者自己来完成，其中表1 和表3 的积分采用每项得分进行累加，表2和表4的积分则是基于患者核查所得的最高分。表1 主要包括了1 个月前、6 个月前、2 周内及现在的体质量、身高有无下降、增加等，表2 主要评估进食量的变化，表3 则主要评估食欲、恶心、呕吐、腹泻、便秘、味觉异常等情况，表4 评估活动及功能情况。（7）SGA［14］包含4 个部分，第一部分主要评估1 个月内体质量丢失情况，第二部分主要评估疾病和年龄情况，第三部分是对代谢应激状态进行评分，第四部分是根据不同部位的脂肪、肌肉、体液情况进行评分。
3.统计学方法
数据采用Excel 2010和统计学软件SPSS 22.0进行数据分析，数据中符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用重复测量方差分析及单向方差分析进行不同时间点间差异分析，各症状间不同时间点的内部相关性采用Pearson相关性分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
1.同步放化疗期间鼻咽癌患者不同时间点各症状群评分的差异分析
1.1.不同时间点MSAS 评分（表1） 各组不同时间点之间比较差异有统计学意义（F=109.295，P<0.001），分组对其不同时间点的评分均没有显著影响（均P>0.05）；
5个不同时间点之间单向方差分析结果显示，在治疗不同时间点其MSAS 评分之间比较差异有统计学意义（F=170.636，P<0.001）；
两两比较结果显示，除了T3 和T4 之间差异无统计学意义外，其余不同时间点之间MSAS评分比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。
表1 各组同步放化疗鼻咽癌患者不同时间点记忆症状评估量表评分比较（分，±s）
表1 各组同步放化疗鼻咽癌患者不同时间点记忆症状评估量表评分比较（分，±s）
注：早期组为Ⅰ和Ⅱ期，中期组为Ⅲ期，晚期组为Ⅳ期；
a为主效应的F值和P值
组别早期组中期组晚期组全组例数8 35 37 80治疗前9.50±5.73 10.80±23.70 13.56±10.16 11.95±10.16治疗第14天49.38±25.86 46.40±5.73 46.97±19.21 46.50±21.68治疗第28天76.25±25.85 69.66±25.95 76.00±19.62 73.25±22.97治疗结束当天76.50±21.58 72.17±25.45 81.65±18.50 76.98±22.28治疗结束后1个月30.13±25.26 28.29±13.90 33.16±15.86 30.73±14.86 F值109.295a P值<0.001a
1.2.不同时间点MCMQ 评分（表2） 重复测量方差分析结果显示，各组不同时间点之间不存在显著的主效应（F=0.264，P>0.05），即不同时间点的MCMQ 评分比较差异无统计学意义，分组对其不同时间点的评分没有显著影响（均P>0.05）；
单向方差分析及两两结果显示，在治疗不同时间点之间及两个时间点之间的MCMQ评分比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。
表2 各组同步放化疗鼻咽癌患者不同时间点医学应对方式问卷评分比较（分，±s）
表2 各组同步放化疗鼻咽癌患者不同时间点医学应对方式问卷评分比较（分，±s）
注：早期组为Ⅰ和Ⅱ期，中期组为Ⅲ期，晚期组为Ⅳ期；
a为主效应的F值和P值
组别早期组中期组晚期组全组例数8 35 37 80治疗前20.00±0 20.00±0 20.00±0.24 20.00±0.16治疗第14天20.00±0 20.00±0 20.03±0.16 20.01±0.11治疗第28天20.00±0 19.43±3.38 20.00±0 19.75±2.24治疗结束当天20.00±0 19.43±3.38 19.97±0.16 19.74±2.24治疗结束后1个月20.00±0 19.43±3.38 20.00±0 19.75±2.24 F值0.264a P值0.851a
1.3.不同时间点EORTC QLQ-C30 评分（表3） 重复测量方差分析结果显示，各组不同时间点之间存在显著的主效 应（F=3.526，P<0.05），即 不 同 时 间 点 的EORTC QLQ-C30 评分比较差异有统计学意义，分组对其不同时间点的评分没有显著影响（均P>0.05）；
单向方差分析及两两比较结果显示，在治疗不同时间点之间及两个时间点之间的EORTC QLQ-C30 评分比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。
表3 各组同步放化疗鼻咽癌患者不同时间点生活质量评分比较（分，±s）
表3 各组同步放化疗鼻咽癌患者不同时间点生活质量评分比较（分，±s）
注：早期组为Ⅰ和Ⅱ期，中期组为Ⅲ期，晚期组为Ⅳ期；
a为主效应的F值和P值
组别早期组中期组晚期组全组例数8 35 37 80治疗前28.50±4.24 29.66±2.03 29.65±1.98 29.54±2.29治疗第14天29.50±1.41 29.51±2.28 29.62±1.60 29.58±1.89治疗第28天29.88±0.35 28.94±5.05 29.86±0.42 29.46±3.35治疗结束当天30.00±0 29.14±5.07 30.00±0 29.62±3.35治疗结束后1个月30.00±0 29.43±5.07 30.00±0 29.62±3.35 F值3.526a P值0.019a
1.4.不同时间点MHQ 评分（表4） 重复测量方差分析结果显示，各组不同时间点之间存在显著的主效应（F=195.156，P<0.001），即不同时间点的MHQ 评分比较差异有统计学意义，分组对其不同时间点的评分没有显著影响（均P>0.05）；
单向方差分析及两两比较结果显示，除了T3 和T4 之间比较差异无统计学意义外，在治疗不同时间点之间及其余不同时间点之间MHQ 评分比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。
表4 各组同步放化疗鼻咽癌患者不同时间点病史问卷评分比较（分，±s）
表4 各组同步放化疗鼻咽癌患者不同时间点病史问卷评分比较（分，±s）
注：早期组为Ⅰ和Ⅱ期，中期组为Ⅲ期，晚期组为Ⅳ期；
a为主效应的F值和P值
组别早期组中期组晚期组全组例数8 35 37 80治疗前6.25±2.25 5.36±3.43 6.79±4.22 6.08±3.75治疗第14天14.63±4.21 14.91±4.36 14.00±3.55 14.46±3.96治疗第28天17.13±3.94 17.92±3.13 18.19±2.12 17.95±2.78治疗结束当天17.75±3.28 18.06±3.28 18.54±1.88 18.25±2.69治疗结束后1个月10.38±3.81 10.21±3.50 11.21±2.58 10.70±3.13 F值195.156a P值<0.001a
1.5.不同时间点SGA 评分（表5） 重复测量方差分析结果显示，各组不同时间点之间存在显著的主效应（F=82.605，P<0.05），即不同时间点的SGA 评分比较差异有统计学意义，分组对其不同时间点的评分没有显著影响（均P>0.05）；
单向方差分析及两两比较结果显示，除了T3 和T4 之间比较差异无统计学意义外，在治疗不同时间点之间及其余不同时间点之间SGA评分比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。
表5 各组同步放化疗鼻咽癌患者不同时间点主观全面评定评分比较（分，±s）
表5 各组同步放化疗鼻咽癌患者不同时间点主观全面评定评分比较（分，±s）
注：早期组为Ⅰ和Ⅱ期，中期组为Ⅲ期，晚期组为Ⅳ期；
a为主效应的F值和P值
组别早期组中期组晚期组全组例数8 35 37 80治疗前0.25±0.46 0.26±0.51 0.38±0.64 0.31±0.56治疗第14天0.75±0.71 0.66±0.68 0.62±0.63 0.65±0.75治疗第28天8.00±5.45 9.03±4.01 9.08±4.13 8.95±4.17治疗结束当天9.00±3.85 10.40±4.25 10.62±3.68 10.36±3.93治疗结束后1个月3.00±1.51 5.31±3.65 5.13±3.28 5.00±3.37 F值82.605a P值<0.001a
2.同步放化疗期间鼻咽癌患者不同时间点各症状群评分的相关性分析（表6）
表6 80例同步放化疗鼻咽癌患者各症状群不同时间点对比相关性分析
各症状群两个时间点之间的相关性分析结果显示，在MSAS 症状群中，除了T1 比T4、T1 比T5、T2 比T5 之间均无显著相关性外（均P>0.05），其余时间点（T1 比T2、T1 比T3、T2比T3、T2比T4、T3比T4、T3比T5及T4比T5）之间的评分均存在显著相关性（均P<0.05）；
在MCMQ中，除了T3比T4、T4 比T5 两个时间点间的评分均存在显著相关性外（均P<0.05），其余两个时间点之间均无显著相关性（均P>0.05）；
EORTC QLQ-C30 相关性分析结果显示，除了T1 比T2、T3比T4、T3比T5、T4比T5之间均存在显著相关性外（均P<0.05），其余组间均无显著相关性（均P>0.05）；
MHQ 相关性分析结果显示，T1 比T2、T1 比T3、T1 比T5、T2 比T5 之间均无显著相关性（均P>0.05），其余各时间点（T1 比T4、T2 比T3、T2 比T4、T3 比T4、T3 比T5 和T4 比T5）之间均存在显著相关性（均P<0.05）；
SGA 相关性分析结果显示，除了T2 比T3、T2 比T4、T3 比T4 之间均存在显著相关性外（均P<0.05），其余各时间点之间均无显著相关性（均P>0.05）。
Dodd等［15］在2001年首次提出了症状群的概念，其定义为“患者存在3 种或更多种的症状，同时这些症状之间存在相互作用、相互协同，且不需具有相同的发病机制。”2004 年，Miaskowski 等［16］拓展了症状群的定义，把症状群定义为“同一时间产生3 个或更多的症状，症状间具有相关性，同时症状群形成的原理和病因一致”。2005 年，Barsevick 等［17］对症状群的定义进行了进一步的健全，即“一个症状群中存在相关性的2 个或更多的症状，且症状群均在同一时期出现。同时症状具有特异性，与其他症状群同时存在差异性，有详细的症状维度和关联性强。但同一症状群内的症状无需一致的病因”。综上，可知各类症状可以彼此独立，也可以单独发生，比较常见是多个症状同时出现并被患者所感知，虽然不同症状间存在差异，但是不同症状之间却有几个维度是相通的，如症状群的强度、时间、感知困扰的程度、性质，这些症状维度是独立的，但同时存在相互联系［18-23］。
张娜等［24］对鼻咽癌同步放化疗患者症状群研究后发现，症状群的动态性不仅体现在严重程度的变化上，还体现在症状群出现的时间及内部构成上。研究发现，在癌症患者治疗期间，及时发现症状群并进行干预，可减轻其相关症状，增加患者治疗完成度，提高其生活质量［25-28］。因此，在患者治疗期间，需要我们及时动态地发现症状群及其改变，从而能更好地进行个体化护理干预。
本研究对80 例同步放化疗的鼻咽癌患者在治疗不同时期进行症状群评分，囊括了MSAS、MCMQ、EORTC QLQ-C30、MHQ和SGA 5种问卷评分，涉及到患者一般症状群如精力、睡眠等受影响的严重程度，呼吸困难、鼻出血的严重程度等，同时还包括了营养状态症状群、胃肠道症状群、疼痛症状群、情感社交症状群等。通过对以上各症状群在同步放化疗不同时间点（T1、T2、T3、T4和T5）的评分进行分析，结果显示，MSAS、EORTC QLQ-C30、MHQ、SGA 评分在不同时间点之间比较差异均有统计学意义（均P<0.05），说明在治疗过程中，随着治疗的进程，症状群出现的强度、频率等均有差异。进一步分析表明，MSAS、MHQ 及SGA 评分在治疗不同时间点之间的各症状群比较差异均有统计学意义（均P<0.05）；
T3 后，症状群的变化均短暂趋于稳定性，与T4 之间比较差异均无统计学意义，这可能是因为前期28 d 的治疗，肿瘤周围的重要器官在接受一定的剂量照射后产生的一系列并发症变化已完全表现出来，而在治疗结束后1个月，部分重要器官的功能已发生修复和/或逆转，故而，MSAS、MHQ 及SGA 的评分结果在T1、T2和T5的治疗时间节点及其之间比较差异均有统计学意义（均P<0.05）；
而EORTC QLQ-C30 评分在各治疗时间节点比较差异均无统计学意义（均P>0.05），表明患者的生活质量在各治疗时间节点期间均一致，没有随着治疗进程而发生变化，而理论上鼻咽癌患者在放化疗过程中会产生一系列的不良反应，可显著影响其生活质量［29］，本研究的结果可能与选择的患者的临床分期相关，中晚期患者较多，一般采用住院治疗，临床上对因放化疗引起的并发症可及时发现，并进行了积极干预，同时，采用了调强放疗的方式，有利于进一步降低周围重要器官的照射，改善了患者的总体生命质量［30］。各症状群两个时间点之间的相关性分析结果显示，在MSAS、MCMQ、EORTC QLQ-C30、MHQ及SGA症状群中，多个时间点间的评分存在相关性（均P<0.05）：MSAS 在T1 比T2、T1 比T3、T2 比T3、T2 比T4、T3 比T4、T3 比T5 及T4 比T5，MCMQ 在T3比T4和T4比T5，EORTC QLQ-C30在T1比T2、T3 比T4、T3 比T5 和T4 比T5，MHQ 在T1 比T4、T2 比T3、T2 比T4、T3 比T4、T3 比T5 和T4 比T5，SGA 在T2 比T3、T2 比T4 和T3 比T4 时间点及其之间均存在显著相关性（均P<0.05），表明治疗前中期（T1、T2、T3）与治疗中后期（T3、T4、T5）各症状群的表现有所差异但具关联性。结合各症状群的具体分析结果显示，鼻咽癌患者同步放化疗第28 天，可作为各症状群观察的一个转折点。
本研究结果表明，各症状群某些症状评分存在时间点相关性，即在同步放化疗不同时间点，患者的症状群（症状的种类、强度、频率等）随着治疗进程而改变。由于鼻咽癌治疗过程中伴随的一系列症状，如口干、咽喉肿痛、睡眠困难、营养状态差等，影响其疗程，从而影响治疗疗效，最终影响其生存期及生活质量。因此，在治疗过程中需及时发现其症状群的出现，并对患者进行症状管理及进行个体化的有效干预，从而使患者能够顺利完成疗程，保证治疗效果，以提高患者的生存期及生活质量。通过此研究，把握好症状群出现的时机，将为我们建立同步放化疗鼻咽癌患者护理质量敏感性指标提供一定的依据。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明邬要芬：撰写、修改文章；
冯燕英：指导；
时光：设计试验；
幸敏清：实施研究，采集数据