陈飞飞 郑永智 徐勤 宋二林
临床见习在医学教育过程中有着举足轻重的地位，是培养医学生临床思维模式的关键途径，也是医学生将理论联系实际，提升临床综合能力至关重要的阶段。尽管学校和医院都对于临床见习给予高度重视，但因传统教学模式的局限性，学生实践操作的机会相对较少，对于知识的接受始终处于被动地位，难以真正体会到课本知识在临床实践中的运用。呼吸系统疾病作为内科领域的一个重要分支，因其病情变化迅速、合并症多、实践操作难度大等诸多因素，以上种种造成医学生初入临床基地后常感到束手无策，积极性较差[1]。因此，笔者根据见习生的特点，结合呼吸内科日常教学内容，尝试性地将托利派（TOREPIE）教学方法与以案例为导向的教学法（case-based learning，CBL）相结合，即TOR-CBL联合教学法，应用于呼吸内科的临床教学当中[2]，达到增强疾病掌握、提升学习兴趣、夯实临床技能的目的，进而提高呼吸内科学教学质量。
“托利派”（TOREPIE）一词最初由韩国汉阳大学的约瑟夫.舒维勒教授所提出，其将韩国高校普遍使用的研讨式（seminar）教学模式进行了归纳、总结、提炼和升华，提出了以题目引导（topic-elicitation）、研究拓展（research-development）、课堂展示（presentation）、师生互动（interaction）、综合评价（evaluation）为框架的新型教学模式[3]，在指导老师的带领下学生就某一学习主题与老师进行研讨的交互式教学路径，使得传统的教学模式由“讲授-接受”型转变为“讲授-讨论”式的新型双向教学模式，同时torepie教学法相较于传统的研讨式（seminar）教育模式更加规范[4]，具有更严密的逻辑性和可操作性，实现了先进教学理论与创新教学实践的完美结合[5]。
以病例为中心（case based learning，CBL）的临床教学方法是近年来备受大家推崇的教学方法之一，在国内外医学院已得到普遍应用[6]，对于培养和提高医学生的临床实践能力具有重要作用[7]。其核心是在带教老师的指导下，开展“以病例为先导，以问题为基础，以教师为主导，以学生为主体”的小组讨论式教学方法[7]，老师带领学生发现问题、解决问题，以培养学生自主分析、判断能力等，使得学生更扎实、高效地掌握所学内容并在实践中加以运用[8]。
以上两种教学方式都充分体现了“以学生为中心”的教学理念，增加学生在学习中的自主发现成分，解决了当前临床教学过程中存在的以教师单方面输出、填鸭式灌输为主，教学过程乏味、学生兴致不高、教学成果欠佳等实际问题[9]。笔者在多年的呼吸内科教学中进行了探索与尝试，认为TOR-CBL联合教学法在准备充分、有序开展的情况下能达到良好教学效果，但也同时存在一些问题与不足。现将探索与尝试的成果分享如下，不足之处敬请各位同道给予批评指正。
（1）主题引导：将班级分为多个小组，教师结合大纲与呼吸内科典型病例，针对各小组提出相关基础性与探究性的问题。
（2）研究探索：学生在教师指导下对于理论知识点进行主动的学习探索，并拓展学习相关临床知识；
同时学生需留意在日常临床实践过程中，进行临床病例资料收集，掌握临床问诊、查体、病历书写、常规用药等基本技能，学习医患沟通技巧。
（3）成果展示：各小组成员间积极讨论，密切交流学习成果，同时各小组派代表以多种多样的形式，针对老师所提出的问题，将研究思路与成果进行展示汇报。
（4）师生互动：师生根据汇报情况，相互提问、讨论与交流，教师给予指导、解析与总结。
（5）综合评价：师生共同对小组或小组代表的综合表现进行点评，从中汲取相关经验[3]。
3.1 教学直观化，提高临床实践能力
呼吸内科疾病种类繁多，专业性强，复杂而抽象[10]；
因此，在临床实践过程中，无论是因其解剖结构复杂难以在教学中直观呈现，或是因生理功能晦涩难懂难以在课堂上理解掌握[11]；
抑或是教材上常提及的纤维支气管镜、胸腔镜等临床常规操作，因为无菌条件限制，手术时间不固定等原因，学生难以参与；
或是书本上提及的杵状指、桶状胸、三凹征等特殊体征，但病房中缺乏类似患者，再如胸腔积液患者所涉及的胸腔闭式引流术等操作，需要通过临床实践操作与细致讲解才能使学生有所了解；
诸多因素的存在使得学生们难以对该类疾病留下深刻、直观的印象，进而造成教学成果往往差强人意。值得庆幸的是，在TOR-CBL联合教学法中的CBL教学模式，往往还伴有教学案例库的建设，通过日常临床过程中对患者资料以图片或视频方式进行采集，打破时间及空间的限制，形成临床案例资料，可供学生反复、随时观看，使信息获得更真实准确，更具冲击力[12]，面对令人棘手的知识点能够精准把握，理解到位。再结合TOREPIE教学法，鼓励学生在自主学习的同时，充分激发学生的学习兴趣及创新能力，使其记忆更加牢固，对于临床实践能力的培养有重大优势[13]。
3.2 学科交叉化，提升日常学习效率
呼吸内科常见疾病中，有许多涉及多学科的交叉[14]，如临床常见的“肺占位”待查，除了涉及影像学、肿瘤学、组织学、病理学等多学科知识点的内容，还囊括了气管镜、经皮肺穿刺等临床操作，仅一个疾病的诊断就需要全方位仔细的甄别。通过TOR-CBL联合教学法的实施，使学生在一个病例中就能将多学科的知识交汇总、融会贯通，使知识点掌握更牢固，日常学习效率也会得到显著提升；
在病例梳理的过程中，学生会不断地将自己的思考结果与标准答案予以比对分析，在留下深刻印象的同时也能及时认知自己的不足之处；
同时大家在小组学习与讨论的过程中，各抒己见，相互交流，思维火花不断碰撞更能加深对该类疾病的理解与认识[15]，在相互合作的过程中解决真实临床问题，同时也会收获一份诊疗思路与临床经验，为未来从事临床工作打下良好基础。
3.3 教学参与化，培养临床思维能力
传统的临床带教多为“讲授-接受”模式，在这个过程中，带教老师采取“一言堂”的教学方式，教学过程乏味，学生处于被动接收状态，故教学成果常不太理想，面对真正患者时常感到束手无策，学生的临床综合分析能力也会有所欠缺。TOR-CBL联合教学法则是“讲授-讨论”模式，将其综合灵活地运用于临床教学，形成一种适合呼吸内科临床教学的模式，在实际教学中收获了良好的学习效果。通过实践发现TOR-CBL联合教学法不仅激发了学生学习的主动性、创造性，还有课堂的积极性、互动性，有利于学生将生硬的课本知识与临床实践有机结合[16]，对于拓展思维空间，培养学生分析问题、解决问题的临床思维能力起到重要作用[17]。TOR-CBL联合教学法通过将学习过程置于真实、复杂的情景当中，学生能够直接接触患者，询问病史，完成体格检查，并收集相关资料，合理利用现有资源查阅相关书籍、网站、文献后，通过小组间的交流、分析、归纳，寻找问题的关键所在，并自主发掘隐匿于问题背后的理论知识，在培养临床思维能力的同时，对于培养批判性思维能力也有一定作用[18]。
3.4 模式多样化，提升学生综合能力
TOR-CBL联合教学法在实施过程中，除了基本的课堂“讲授-接受”模式，还有病房的真实案例操作，多媒体记录与运用等多样化教学模式，不仅增加了学生与患者沟通交流的机会，培养了学生的医患沟通能力，小组间的交流也愈发频繁，团队精神、合作意识、责任意识都得到了增强[19]，学生的人际交往能力、语言表达能力也得到了提升，对今后从事临床工作打下了良好的基础；
大多数学生因在实践中参与感、主导感更强，感到自己的综合能力也得到了相应提升，同时多了一份责任感与使命感。因此，在响应国家与社会的需求，培养应用型、创新型、复合型医学人才的过程中[20]，TORCBL联合教学法有着传统教学无可比拟的优势，值得在教学中大力推广。
4.1 对于指导教师的要求
TOR-CBL联合教学法的实施无论是对于教师的工作强度或是教学能力都提出了不小的挑战。一方面需要教师们花费更多的时间和精力备课，收集整理各种临床病例[21]；
一方面还要有广博的知识背景，教学思路要清晰，随时应对学生所提出的疑问；
同时还要求老师具有很好的整体协调、组织引导的能力，以及敏锐的观察能力，及时觉察学生讨论过程中出现的问题和偏差，避免课堂成为“一锅粥”式盲目讨论[22]，离不开教师的适时引导、鼓励他们提出个人见解。在每一次教学活动结束后，还需要进行总结，不仅有助于提高学生的学习效率及临床综合能力，还有利于教师临床专业水平与教学能力的提升，真正地做到教学相长。
经过多年教学经验总结，发现学生们认为困难、易忽略、易混淆的知识点大都相似；
老师需将这类问题归纳汇总，在教学过程中予以强调重视，加深学生的印象。同时，针对学生发言错误或遗漏之处，避免立即批评指正，而是充分发挥“以学生为主体”的宗旨，指导老师应当循循善诱、由浅入深的针对不足之处适当提问，让学生自主发现问题，对于其开拓临床思维、丰富临床经验，减少失诊误诊都有巨大助益[23]。
4.2 对于学生的要求
教学任务的顺利实施，一定离不开学生自身理论基础的加持以及课堂教学的积极参与，因呼吸内科其学科特点的存在，学生课前的充足准备尤为重要，特别是在诊断依据、鉴别诊断、治疗方案等板块，理论知识的掌握程度决定了学生对于案例的分析深度[24-25]。若学生课前未给予重视，讨论互动、课堂讲授等流程很难顺利进行，对老师所提供的临床案例做到准确分析、精准把握更是难上加难，若学生因事先未能完成自学任务而在后续教学中缺乏互动，教学效果也会大打折扣。同时，还会存在许多学生因个性问题、害怕失误等种种原因，拒绝教学中的交流互动[26]；
因此，教师的适时鼓励引导与学生的参与程度两者关系密不可分。
4.3 对于医院及患者的要求
TOR-CBL联合教学法的实施，离不开医院及患者对于医学生教育工作的参与，医院需为学生提供更多更优的临床教学实施场所及科室带教老师，以便学生能够更直观更确切的接触相关实践操作、仪器设备、诊疗经过等。同时，因TOR-CBL联合教学法涉及由学生对患者进行问诊，完善体格检查等临床基本技能的锻炼，故患者的耐心与包容也必不可少；
以争取双方能够达成更高层次的配合，进而提升教学质量。
4.4 对于教学成果评价机制的要求
关于教学成果的评价机制，期待未来能够进一步改革与完善，对于学生学习成果的评价应当基于过程性、综合性的理念，重视学生的发展性评价；
学生的成绩不应单纯由传统教学的卷面分数所决定，而是由整个学期的临床实践、课堂参与展示，同学、教师评价及考试成绩综合决定的[6]；
评价学生不应拘泥于案例研究的标准答案，而是从思考问题角度、解决问题方案、沟通创新能力等方面进行综合考量，从而全面、规范、客观、公正的完善教学成果评价。但如何制定评价方案，确保其公平公正地实施，还有待将来进一步的商榷与探索。
对于医学生而言，在见习阶段要做到理论联系实际既新奇又困难，离不开带教老师的悉心教导。通过TOR-CBL联合教学法这种全新教学模式的应用，不仅可以启迪学生独立思考能力，提升学习兴趣，开拓创新思维，提高教学质量，还能充分发挥医学生在临床诊疗活动中的主观能动性，有效培养医学生的临床综合能力，为临床教学改革提供了新思路[27]。
虽然此法在实施过程中亦存在一定问题需不断改进，如部分病例选择不完全合适，分组讨论时未充分调动学生积极性，学生对新型教学方式一时难以融入[28-29]，见习周期尚短难以彻底实施等诸如此类的问题均有待在今后的教学实践中将上述问题逐步探索予以解决。经教学实践证明该教学方法能更好地激发学生自主学习的积极性并形成相对全面的临床思维诊疗模式，极大地提高了学生的学习效率，值得在临床教学中运用。
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