李明轩,李红典,刘红旭,来晓磊,邢文龙
1.首都医科大学附属北京中医医院,北京 100010; 2.北京中医药大学,北京 100029
阻塞性冠状动脉粥样硬化及其并发症(如冠状动脉血栓)被认为是心肌缺血最常见的原因[1]。然而,在无阻塞性冠状动脉疾病的胸痛患者中,有50%～65%被认为患有冠状动脉微血管功能障碍(coronary microvascular dysfunction,CMD),也称为微血管性心绞痛(microvascular angina,MVA)[2]。MVA的诊断与心肌缺血和冠状动脉微血管功能受损的客观证据相关,包括四个现象定义:冠状动脉血流储备减少(coronary flow reserve,CFR),微血管痉挛,微血管阻力增加,和/或冠状动脉“缓慢流动现象”[3-4]。MVA目前的治疗目标是减少心绞痛症状,提高患者生活质量,包括应用抗心绞痛药物,如硝酸酯类,一线治疗应用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、雷诺嗪等[5-6]。有研究表明,与男性比较,女性更易患无明显冠状动脉狭窄的心绞痛,且心血管事件的风险相当[7-8]。20%的MVA患者会出现症状恶化,心绞痛发作更加频繁,从而促使患者多次就诊,行诊断性的侵入性和非侵入性检查,甚至多次入院。因此,MVA会使患者的生活质量受到严重影响,从而给个人和社会增加经济负担[9]。
MVA的发病机制多认为与内皮功能障碍、冠状动脉血流储备能力下降、微血管痉挛、自主神经功能异常、炎症反应等因素有关[10-12]。目前西药作用靶点较单一,治疗以缓解症状为主,缺乏针对性,疗效仍需提高[13]。近年来,随着中医学对MVA认识的不断深入,总结提出了许多切实有效治疗MVA的思路和方法[14-16]。中医理论的整体观实现了对患者和疾病整体看待,而辨证论治的特点在改善症状以及预后方面具有独特优势。本文以心与心之孙络为关键病位,将MVA病变过程中的病理变化结合阴阳水火特点,探讨其病因病机和施治要点,为MVA的中医辨证论治提供参考。
心为水火交融之所,具水火二者特性,心主血脉,血脉有形,属阴类水;心主神志,精神无形,属阳类火。血脉、神志同为心所主,同出于心,共同为心的各种生理功能和病理变化提供基础。“心体”是心气化活动的物质基础,具有阴的属性;“心用”是气化活动的功能概括,具有阳的属性[17]。《素问·阴阳应象大论》曰:“水火者,阴阳之征兆也”。水火是阴阳的具体化表现,于心而言,心阴与心阳分别与水、火相对应,即是“以水为体,以火为用”。
中医学并无“微血管性心绞痛”这一病名,但根据其症状和临床特点,可归于“胸痹”“心痛”“心悸”等病范畴。MVA病位在心,属心之络脉中孙络病变[18]。孙络为血脉经络最为细末节段,承担直接弥散精血营养入心体的任务。任何有碍这一过程的因素均可成为MVA的病理机制,诸如气血阴阳虚损,瘀血、痰浊、气滞等,可互为因果,相互为病,变生各类病邪,影响血脉经络[19],阻碍精微营养弥散过程。
气血阴阳是体现心脏功能的物质基础,水火出于心,是心中各类物质作用的抽象概括。“气”与“阳”动而不定,弥散无形,属心之火;“血”与“阴”凝而成形,聚有定式,属心之水。水有形而火无形,在功能活动中,心之水指代有形之物,心之火指代无形之物,故心之水火指代了与心脏功能活动相关的有形和无形物质。在MVA病理进程中,存在各类虚损不足和邪实留聚变化,是有形之邪和无形之邪的具体体现,与阴阳、气血、津液异常密切相关,与心中水火性质特点相似。
从水火二者出发,心为水火相融之脏,水火相聚如同阴阳气血相合,变化衍生各种生命活动所需的津血精微,同时又可变生虚实寒热各异的多种病邪。据此可概括各类物质之间的相互关系与变化,以更宏观的角度审视心脏生理功能、病理过程。
MVA为心之水火虚少或失制导致的本虚标实之证,水火二者共同参与是每一证型的病机特点。心之孙络是病变发生和影响的基础,孙络极微极小,最易受病变状态影响;心之水火失于常态,水火之间失去动态平衡,孙络微环境失衡,气血精微流通失畅,甚至被痰瘀寒凝所阻是病理变化特点。故从心之水火出发统一辨证,是对MVA发生发展更加全面的理解,同时可为后续的辨证施治提供基础。
2.1 水火虚少是MVA病变核心阴阳气血充沛是心脏功能正常的保证,维持血脉流转运行、心体收缩搏动等均以阴阳气血满盈为基础。心阴、心血与心之水属性相近、功能相似,阴血不足即为心水虚亏少;心气、心阳与心之火具同样属性和相似功能,气阳不足即是心火虚少征象,故心火、心水虚少是心之气血阴阳不足的概括。血者濡也,脉者渎也,血贵调和,脉贵通利[20]。心之水虚匮乏,阴血亏虚,影响血脉通利;心之火弱虚衰,阳气不足,有碍搏动气化,物质能量代谢生乏源、血液流转失去动力,血脉功能无法实现。
水火相依相存,二者都可作为病变始发因素,二者其一匮乏不足时,另一方必然受到影响。火衰则阳热温煦、气化运转功能下降,进而影响阴血精微生成;水亏则阴润滋养、成形凝聚能力匮乏,进而火弱阳微、蒸腾气化动力不足,心神意志、搏动射血受限。心之孙络系统作为水火二者沟通联系的中间纽带,同时受火之阳气、水之阴血的滋养,二者任何一方虚损不足都可致使孙络病变,损伤心脉血络,阻碍物质交通,影响心脏本体,产生胸痛、憋闷、气短乏力等不适。
2.2 水火盈亏是MVA病机概括心之水火同居于心中,水火之间存在相互作用,病理情况下出现二者偏盛偏衰。临床中可出现水盛火衰或火旺水亏等形式,影响心系孙络,进而对心体及心脉造成损伤,这是MVA发生发展中的关键病机。
心中水盛火衰是对MVA病变过程中“有形偏盛、无形虚衰”病理情况的概括:寒凝、血瘀、痰饮等有形实邪即为病理偏盛之水;阳虚、气虚、心神衰弱等无形正气即为病理虚衰之火。两类病变常相伴出现,如有形阴寒凝聚,无形心阳虚羸,孙络血脉此时为阴寒所伤,血气精微受困流通阻滞,则不通而痛;心体不得孙络精血滋养,则不荣而痛。《素问·痹论》曰:“心痹者,脉不通。其因在瘀,其主病在心,其治在通”。孙络气血不畅,津血失运,发为瘀血,瘀血停于细小孙络中更为滞涩,阻碍孙络系统交通水火、沟通物质,进一步耗伤阳气,使得血瘀、阳虚、寒凝三者合并出现,加重患者病情[21]。
火旺水亏是MVA病变过程中“无形偏盛、有形虚衰”病理情况的概括:代表了心整体环境中阳盛、气滞、阴虚等阳偏盛、阴偏虚的情况。其中,阳热偏盛灼津伤液,细小孙络中的津液更易受煎灼,导致细微之处津液代谢流转失职,聚而生痰[22]。痰阻气机,通行不畅而生气滞,痰浊、气滞停积孙络,阻碍物质循环交流。“水火”不相联通,痰浊、气滞久留生瘀,三者胶着日久,蕴而化热,酿生内毒,最终痰瘀互结兼热毒内蕴心之孙络[21]。心脉受损出现胸闷、疼痛、心悸等不适症状。
MVA属中医学“胸痹”“心痛”等范畴,都具有“本虚标实”的特点,但MVA的发生与心中各类物质是否正常沟通相关,也即是否“水火交融”。总体治疗原则以达到各物质平衡互通,恢复虚损的气血阴阳为主,兼顾消除痰浊、瘀血、寒凝、气滞等邪实为辅,具体多以通络祛瘀、行气化痰、益气活血为法[23-26],但需注意孙络在心之水火交融中的特殊作用。孙络功能恢复需以“水火相交”有序为基础,即阴阳气血,精微津液在心中和谐同存为关键。施治时需关注水火盛衰形势,从并治心之水火角度出发,包含上述具体治法,注重恢复水火常态,保证各类物质相通相交。
3.1 调补水火,源充而本固气血阴阳是心脏功能活动的基础,应在辨治过程中给予重点关注。MVA病变过程中虚损不足可单独出现,亦可与病理实邪兼夹发生,施治时应及时关注,正确施治。心之孙络微小而分布广泛,多需充养且不耐邪扰,以补益之法充实血脉之体,合乎孙络之性。将水火相制平衡特性施用于心脏补益,可在进补同时维持阴阳平衡,使补而有度、循序渐进。需注意心体阴而用阳的生理特性,采用补心体、通心用,体用兼治,阴阳平调的原则,恢复脏腑阴阳平衡,达到阴平阳秘的效果[27]。水之亏虚多与阴血相关,治以滋心阴,补心血,可用龙眼肉、知母、丹参、麦冬、玄参、阿胶、龟板之类;并少佐益气升阳桂枝、人参等,使补中有通,畅通孙络系统。火衰不足多与气阳相关,可用桂枝、薤白、附子、干姜、人参、肉桂等补气升阳之品;搭配熟地黄、丹参等滋阴补血药物,寓补于通,重视孙络之性亦兼顾孙络之体。心之水火共居心体,二者之间相互滋生,治疗时需兼顾,保持水火相互协调,心脏功能方能维持常度。
3.2 抑水壮火,血行而寒除水火关系失常可损伤血脉、心体,此时应恢复水火互制平衡,但需辨明水火相对偏盛与偏衰,判断心脏整体功能状态。如出现水盛火虚,其病机核心是以水为代表的属阴物质偏盛,损伤心中以火为代表的阳属性物质,使水火关系失调。损伤涉及遍布心系的微小孙络,孙络受损而无法输送精微,最终影响心体、心脉。故施治时应抑水壮火,针对水盛所致的寒凝、血瘀、阳虚等病理变化重点施治。可参考《金匮要略》中“阳微阴弦”病机,基于温通法选方用药,治疗水盛火虚之势[28],使孙络恢复平衡通畅的生理特性,可以枳实薤白桂枝汤为基础,再加附子、肉桂、细辛、干姜等,增强助火通阳之力,使阳气旺盛。若已成血瘀则脉涩阻络,血行不畅,瘀血困于心胸,痹阻心脉,不通则痛,此时可在枳实薤白桂枝汤的基础上,合用活血祛瘀通脉的当归四逆汤,以保微小孙络瘀血祛除时阳虚得温、寒凝得散。
3.3 降火助水,气畅而热消心之阳热偏盛,心火燔灼心水,水火失于平衡,火热灼津产生痰浊,痰浊影响气机运行变生气滞,与血瘀相结合而成气滞痰瘀等病理实邪,停留孙络,损伤心脉细微血管,致使MVA发生。“瘀血不去,新血不生”,痰瘀蕴结于脉中,日久易化热,变生与痰胶结的痰瘀之热,妨碍血液生成;痰瘀蕴结孙络,阻碍营养物质交通,日久影响新鲜血液化生,又致血虚生热[22]。如此反复影响,使心脏处于阳热火盛状态,营养物质不经孙络交通,难以化生血液精微,治应降火助水、畅通气机以除邪。针对气滞血瘀,痰瘀交结,深入隧络,临床可选用丹参、川牛膝、桃仁、红花、当归、三棱、莪术、水蛭、路路通等活血化瘀通络之品,畅通深匿细小孙络的浊瘀;辅以(姜)半夏、茯苓、陈皮、竹茹、全蝎、僵蚕等化痰剔邪之品[29],使痰瘀并除,疏通孙络。对于被心火阳热燔灼之阴,重点应以益气养阴、活血化瘀为主,方以生脉散或炙甘草汤为基础,另加活血化瘀药味,如丹参、郁金、玄参、川牛膝、赤芍、红花、川芎等,如此则可保证水复火平,交通孙络,同时各类病理产物亦被清除。
心为“水火之脏”是对心作为气血、阴阳、精微、津液交汇之所的概括,这些性质相近或相反的物质汇聚心中,如同水火交融,最终经过心运转为人体所用。心系孙络在心脏中构建出庞大的网络系统,为心脉心体供应输送营养物质,其作为微观与宏观之间的桥梁,是心中各类物质交换流通的必经通路,“水火之脏”的水火交融,须通过孙络实现。
综上,从心之水火论治心之孙络,可以更直接、更全面地把握治疗MVA的核心。基于心为“水火之脏”认识并辨治MVA,将心脏各类生理病理变化类聚判别;以水火之间通过心之孙络相融、相制、相生等关系解释MVA,可全面把握病变过程中诸多因素之间的相互关系。水火有虚弱之势时,分别从气血阴阳与水火的对应关系着手补益,既可全面施治,又可兼顾气血阴阳之间的转化相生;当水火之间出现偏盛偏衰时,分别以抑水壮火或降火助水为主要治法,可在消除血瘀、气滞、痰浊等病理产物的基础上恢复水火平衡关系,但都需兼顾孙络畅联交通的特性,体现了从水火论治的全面性。以心为水火之脏的理论应用于辨治MVA,发挥了中医学整体观的优势,能够体现中医临床思维的独特价值。
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