张兴涛,张伶燕,张福利
1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040; 2.贵州中医药大学第二附属医院,贵州 贵阳 550001; 3.贵州中医药大学,贵州 贵阳 550025
经脉、络脉、脏腑在生理病理方面关联密切。经络辨证、脏腑辨证皆始于《黄帝内经》。经络辨证与脏腑辨证在临床上相互为用,是对脏腑辨证的补充、辅助。奇经八脉的分布不如十二经脉那样有规则,同脏腑亦无直接的相互络属,相互之间也无表里关系。
高血压是全球负担最重的疾病[1],研究显示,约有30%的人群死于心脑血管疾病,大多由高血压直接引发[2]。2017年,死于高收缩压的就有254万人,其中95.7%死于心血管病[3],高血压已成为心脑血管疾病的主要危险因素。因此,高血压病的防治亟待提高。
高血压病可归属于中医学“眩晕”“头痛”等范畴。临床实践中,亦有患者仅以动脉血压升高,而无明显“头晕”“头痛”等症状。《道德经》曰:“万物负阴而抱阳,冲气以为和”,说明阴阳相互冲突交和而处于和谐状态,人体就不易患病。笔者以冲脉为切入点,探讨气机升降与高血压病的相关性。
1.1 冲脉为血海《素问·脉要精微论》曰:“夫脉者,血之府也”,《灵枢·决气》曰:“壅遏营气,令无所避,是为脉”。脉是血气的通道,而“冲”字原本写作“衝”,有“动”和“要道”双重含义[4]。《灵枢·海论》曰:“人有髓海,有血海,有气海,有水谷之海”“胃者为水谷之海……冲脉者为十二经之海……膻中者为气之海……脑为髓之海……”此虽未明确说明冲脉为血海,但从前后文对照看,冲脉当为血海。《黄帝内经太素·冲脉》曰:“齐下肾间动气,人之生命,是十二经之根本,此冲脉血海是五脏六腑、十二经脉之海”。故可知,冲脉为血海。
1.2 冲脉动而不休临床诊脉,皆在动而不休之脉。《灵枢·动输》曰:“足少阴何因而动……冲脉者,十二经之海也,与少阴之大络起于肾下,出于气街,循阴股内廉,邪入腘中,循胫骨内廉,并少阴之经,下入内踝之后,入足下;其别者,邪入踝,出属跗上,入大指之间,注诸络,以温足胫,此脉之常动者也。”此条经文说明冲脉动而不止,将血气从肾下一直运行到足趾,起到温养下肢的作用。
冲脉为奇经八脉之一,其气上冲为病甚多。肾虚之人,冲气多不收敛、时有上冲。冲脉又隶属阳明胃,因冲气上逆,阳明胃腑之气失其和降,或转而上逆,阻隔食饮,不能正常运化,多生痰湿,则生腹满里急,甚则头晕目眩。正如《素问·骨空论》所云:“冲脉为病,逆气里急”。
3.1 气机-脉-血压《素问·举痛论》曰:“经脉流行不止,环周不休”,说明血液在血脉中不停地循环和运行,以满足各脏腑、组织、器官的营养需求及代谢物的排泄。
气的运动,称为气机,其基本形式为升降出入。气通过气机对血脉发挥作用。气又分为宗气、营气、卫气、元气。宗气贯心脉以行气血,营气具有营养且能化生血液,卫气有温养、防御作用,元气有能够温煦推动各脏腑组织的生理功能。血液的生成有赖于气的推动和气化作用,血液的运行也离不开气的温煦作用,血为气的生成和活动提供营养并能载气运行。气统摄血液,并能调控血对脉产生的压力。
脉为血之府,血压是脉内的血液对单位面积血管壁的侧压力,常为体循环动脉血压[5],临床检测最常见部位为肱动脉。冲脉是为人体之十二经之海、经络之海、血海,主要运行血气灌注于经脉、络脉而温养五脏六腑、全身肌肤腠理。凡五脏六腑、十二经脉发病,皆可通过血脉来影响冲脉,致使冲脉脉气冲逆,从而引起动脉冲胀、血压升高。
3.2 脏腑气机-冲气上逆《难经·八难》曰:“诸十二经脉者,皆系于生气之原。所谓生气之原者,谓十二经之根本也,谓肾间动气也”。《难经疏证·八难》曰:“夫肾间,则冲脉所出之地”。此说明冲脉主肾间动气,为生气之本原,冲脉动而不止,推动血液在脉中循环流动。
《素问·平人绝谷论》曰:“人一呼脉再动,一吸脉亦再动,呼吸定息脉五动”,《灵枢·邪客》曰:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉”,《灵枢·五味》曰:“谷入于胃……积于胸中,名曰气海,出于肺,循喉咽,故呼则出,吸则入”,《难经·二十八难》曰:“冲脉者,起于气冲,并足阳明之经,夹脐上行,至胸中而散也”。一呼一吸,构成了节律性的呼吸,产生了节律性的脉搏,脉搏鼓动着血液的运行,这不仅需要肺的呼吸和心主血脉,同样需要宗气的帮助。宗气生成于阳明胃之谷气,聚于胸中,上走息道,下注气街,为推动一身脉气之本原。然而,冲脉为生气之原,宗气的生成亦需冲脉之原气。
《灵枢·逆顺肥瘦》曰:“夫冲脉者,五脏六腑之海也,五脏六腑皆禀焉。其上者,出于颃颡,渗诸阳,灌诸精;其下者,注少阴之大络,出于气街,循阴股内廉,入腘中,伏行骭骨内,下至内踝之后属而别;其下者,并于少阴之经,渗三阴;其前者,伏行出跗属,下循跗,入大指间,渗诸络而温肌肉”。冲脉的血气,是从腹下行于足的,还可以运行于头颈、上肢,能够渗灌三阴三阳、五脏六腑,温养诸络、肌肉、腠理。《黄帝内经太素·冲脉》曰:“欲知冲脉下行常动非少阴者……少阴逆而上行,冲脉顺而下行”。冲脉是从腹走足、顺行脉的主干,而且十二经脉、五脏六腑皆禀受于其血气。《灵枢·逆顺肥瘦》根据脉之血气不同的流注方向,把脉分为逆行脉和顺行脉。即血气从四肢流向脏腑的血脉称为逆行脉;反之,血气从脏腑流向四肢的血脉称为顺行脉,逆行顺行两种脉恰好能构成血液循环系统。心脏位居胸中,为阳中之太阳,是全身血和脉的统帅,因此,心脏为全身血液循环系统的中心。顺行脉可随着心脏的收缩和舒张而搏动不止,而冲脉是顺行脉的主干[4]。
胃降浊助脾之运化,脾升清以助胃受纳腐熟水谷。胃者,水谷气血之海也,其所生之营气、卫气、宗气,上注肺以司呼吸、营经脉,其所生之津液下注肾。冲脉与少阴之大络,皆起于肾,少阴之络不通,则流溢于肾之精,从冲脉行于气街,还循十二经脉。
十二经脉,皆足阳明胃腑所生,饮食入胃,脾为胃行其津液。脾胃升降失调,则清阳不升,浊阴不降,清浊相干[6],阴阳不相顺接,冲脉上逆。平素多怒之人,肝胆之气横逆,更助冲气上逆,脉气逆上,动脉压升高。
3.3 冲气上逆-高血压冲脉为十二经之海,是血脉系统中的主要管道,对血气循行起着最重要的作用。寸口脉属于手太阴肺经,其气血亦禀受于冲脉,由于冲脉之血气逆上,寸口脉常因血气冲胀而表现为浮弦大。脉浮,指浮取明显;脉大,指脉体应指饱满、宏大;脉弦,按之艰涩、往来不流利。研究发现,弦脉在临床上诊断高血压病的准确率高达95.4%[7]。
脏腑气机失常易致血液循行异常,从而导致血压异常。五脏六腑的气虚、气逆、气滞皆能影响冲脉气机,进而引起冲气上逆。
气虚,常由元气损伤,或宗气、卫气、营气生成不足或消耗太过而引起的。一方面气不能统摄血液,致使血液对脉管的压力升高;另一方面致使气化无力,生湿化痰蕴热,生成斑块,损伤脉管,脉管壁硬化、弹性降低,导致血压升高。临床表现常有气短懒言、乏力、舌淡,寸脉弱关尺弦。
气的升发太过或者应降反升,则引起气逆,常见的有肝胆之气升发太过或胃气上逆。气逆使血液循行逆上,脉管充盈过度、弹性逐渐降低,血液对脉管压力增大,进而血压升高。此常由情志不畅引起,如多怒、烦躁等,患者常有头晕头胀、易怒、嗳气、胃脘胀满、舌红苔黄、脉弦数等临床表现。
气的运行不畅,称为气滞,多由情志抑郁、痰湿、食积、瘀血等所致。气滞易致血液运行失畅,进而影响各脏腑的生理功能,促进痰湿、瘀血等病理产物的生成,形成斑块,损伤血脉,脉管弹性降低、血压升高。同时,气滞亦会加重情志抑郁,形成恶性循环。临床常表现为心情郁闷、善叹息、胀满窜痛、口苦、脉浮弦有力,病情与情绪变化密切相关[5]。
虽然现代医学在控制血压方面取得了不小的进步,但是高血压病患者人数仍在逐年增多。据预测,到2025年,全球高血压病患者将高达15.6亿人,其中我国将有近3亿患者[8]。高血压病的治疗不仅需要控制血压,还需解决许多相关问题,如降低靶器官损害、调治血压难控因素、改善生存质量、提高远期生存率、减少降压西药不良反应、减轻血压变异性等。这些问题亟待解决,亦是中医药治疗的优势所在。笔者认为,对高血压患者的诊治宜从冲气上逆着手,兼辨脏腑气机,如气的盛虚、气机异常皆可致冲气上逆。
《景岳全书》曰:“王不留行……冲任血海药。”《医学衷中参西录》曰:“紫石英……能引诸药直达于冲中而温暖之。”《本草逢原》曰:“当归气味俱厚,可升可降……好古治冲脉为病,逆气里急”“川芎辛温,上入肝经,行冲脉,血中理气药也”“巴戟天严冬不凋,肾经血分及冲脉药也”“白术甘温味厚,阳中之阴,可升可降……散腰脐间血及冲脉为病,逆气里急之功。”《本草疏证》曰:“冲脉上行,主血以时下,当归之气升体降似之,故治逆气里急。”《本草备要》曰:“白芍……入血海。”王不留行、紫石英、当归、川芎、白术、巴戟天、白芍皆能引诸药入冲脉。
《脾胃论》曰:“腹中气上逆者,是冲脉逆也,加黄柏……黄连……以泄之。”《医学衷中参西录》曰:“龙骨、牡蛎能镇敛冲气……引逆上之火、泛滥之水下归其宅……夫火逆上、水泛滥,其中原有冲气上冲也”“盖气上逆者乃冲气之上冲,用赭石以镇之,芡实以敛之,冲气自安其宅也”“桂枝味辛微甘,降逆气(如冲气肝气上冲之类)”“桂枝能升元气,又能降逆气”“牛膝味甘微酸……而善引气血下注……并能引其浮越之火下行。”《神农本草经》曰:“桂枝,味辛温,主上气咳逆,结气……吐吸……补益中气。”《本经疏证》曰:“用葛根则胃阳振,而能遏其冲,脾阴顺而不助其热……冲逆自定”“麦门冬……润泽心肺,以通脉道,以下逆气”“茯苓之用,能于阴中吸阳以归阴,又能于阳中引阴以归阳……冲气尽水气之所为耶!则不可为不用茯苓者解矣。”《本草逢原》曰:“甘草气薄味厚,升降阴阳……能和冲脉之逆”。黄柏、黄连泄冲脉之逆,龙骨、牡蛎镇敛冲气,代赭石镇冲,芡实敛冲,桂枝平冲降逆,牛膝引逆上之气血下行,葛根振胃阳以遏冲逆,麦冬润心肺、下逆气,茯苓祛湿以安冲,甘草能和冲脉之逆。
依据冲逆的病因,灵活运用上述药物,并辨其兼证,酌加补气药如黄芪、人参、益智仁、桑寄生[9];活血药如丹参、桃仁、地鳖虫;清肝胆郁火药如柴胡、郁金、黄芩;降胃逆药如竹茹、枳壳、半夏;祛水饮湿痰药如泽泻、地龙;消食药如山楂、莱菔子、麦芽。高血压病患者常兼有高血脂、高血糖,这些药物大多能降脂降糖,宜灵活选用。
患者,男,68岁,2020年12月23日因头晕加重1周来诊。患者平素急躁易怒,1周前因生气而出现头晕头胀,时或头痛。刻下症:头晕,头痛,心悸,面红目赤,纳可,失眠、多梦,大便稀,小便不利,舌红苔黄腻,脉弦滑。西医检查示:不完全性右束支传导阻滞,轻度脑萎缩。两臂血压皆为:190/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa,下同)。中医辨证属于肝旺、湿阻、气虚之冲气上逆证。治法宜敛冲降逆、兼以清肝化湿补气。拟方:龙骨、白芍各30 g,桂枝 5 g,茵陈、茯神、白术各20 g,郁金、黄芩、菊花、牛膝、半夏、益智仁、砂仁、甘草各10 g,桑寄生、当归、牡丹皮各15 g,麦冬25 g,生姜7.5 g,水煎服,日1剂。服药14剂后,两臂血压为左:144/66 mm Hg、右:150/70 mm Hg,头晕头痛明显缓解。原方加减,前后治疗共10次,两臂血压:130/80 mm Hg,诸症消除。随访半年,患者无明显不适。
按:患者平素急躁易怒,加之生气诱发头晕,时或头痛,面红目赤,血压升高。怒则气上,此皆由怒而激发冲气上逆。方中龙骨、桂枝、牛膝敛冲、平冲降逆、引血下行,当归、生白术、生白芍引诸药归入冲脉,麦冬润泽心肺、以下逆气,郁金、黄芩、菊花、牡丹皮清肝火,茵陈、茯神、制半夏、砂仁祛湿化浊,益智仁、桑寄生补益中下两焦气虚[9],生姜调肺理脾以疏肝,甘草调和诸药、和冲脉之逆,则冲气得顺,气机条畅、气血调和,血压平稳,诸症得解。
综上,冲脉为血海,且动而不止,为顺行脉的主干。人体血压与气机关系最为密切,气机失常是高血压病的根本病因,气虚、气逆、气滞皆可导致冲气上逆,进而引起脉压升高。因此,防治高血压病,宜收敛冲气、镇摄冲气、平冲降逆、补冲、泄冲逆,佐以补气、降胃、疏肝、平肝、清肝、益肾、健脾、祛湿化浊等法,调畅五脏六腑、十二经脉之气机,则人体气血得通,升降调和,其病则愈。
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