王 娜, 许国卿, 梁延春, 于海波, 徐白鸽, 焉晓蕾, 高 阳, 武 敏, 刘 荣, 王祖禄
北部战区总医院 心血管内科,辽宁 沈阳 110016
右心室起搏(right ventricular pacing,RVP)是目前指南推荐治疗高比例心室起搏不伴有射血分数下降心力衰竭患者的起搏治疗方式之一。但RVP会人为造成左束支传导阻滞(left bundle branch block,LBBB),心室收缩不同步,进而发生或加重患者心力衰竭。对于高比例心室起搏患者,长期RVP会增加心力衰竭及心房颤动的发生风险[1-3]。目前,希浦氏系统起搏(His-Purkinje system pacing,HPSP)是临床应用最为生理性的心室起搏方式之一[4-9],包括希氏束起搏(His bundle pacing,HBP)和左束支起搏(left bundle branch pacing,LBBP),能够避免因RVP造成的LBBB。有研究报道,与传统RVP相比,在心室起搏比例>40%的患者中,HBP患者的病死率及心力衰竭住院率明显降低[10]。近年来,HBP作为心脏再同步治疗的一种治疗策略,被越来越多地应用[11-15]。另有研究发现,LBBP与HBP的临床预后相似[16-21]。但HPSP在需要高比例心室起搏的心力衰竭患者中的应用却少见报道。本研究旨在探讨HPSP在需要高比例心室起搏心力衰竭患者中的长期治疗结果。现报道如下。
1.1 研究对象 选取自2016年12月至2019年7月于北部战区总医院行永久HPSP治疗的26例需要高比例心室起搏的心力衰竭患者为研究对象。纳入标准:(1)高度房室传导阻滞(atrial-ventricular block,AVB),左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)<50%;(2)心房颤动伴缓慢心室率,LVEF<50%。所有患者中,男性20例,女性6例;年龄38～89岁,平均年龄(64±11)岁;心房颤动慢心室率伴心力衰竭17例(包括5例完全性右束支传导阻滞),心房颤动伴完全性AVB 4例,缓慢性心房颤动13例,高度AVB伴心力衰竭9例(包括6例完全性右束支传导阻滞);QRS宽度80～180 ms,平均(120±30)ms。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。
1.2 研究方法
1.2.1 手术方法 沿锁骨下静脉或腋静脉路径将预塑形鞘管(C315鞘管,美敦力公司)送至三尖瓣膈瓣附近,沿鞘管递送SelectSecure起搏导线(3830导线,美敦力公司),将起搏导线的远端露出鞘管头端,应用电生理记录系统(PORTA-Ⅰ,锦江电子公司),以增益不少于0.05 mV/mm、50～100 mm/s的走纸速度描记心腔内电图。标测到HB电位后,以5.0 V/1.0 ms起搏输出开始HBP测试。当HB被证实起搏夺获且起搏阈值<2.0 V/1.0 ms后,顺时针旋转导线平均4～6圈进行固定。如果在5次尝试后仍未找到合适的HBP位置或手术X射线曝光时间>15 min,则视为HBP失败。HBP失败者,考虑行LBBP起搏。将起搏导线向心室侧移动,直至标测不到希氏束电位后,在该区域进行起搏,体表心电图呈现“W”型,深旋电极并测试,体表心电图可见胸前导联R波逐渐增高,以5.0 V/1.0 ms起搏输出开始测试,当左束支被证实起搏夺获的起搏阈值<2.0 V/1.0 ms后,证实LBBP成功。如果在5次尝试后仍未找到合适的LBBP位置,或手术X射线曝光时间>15 min,视为LBBP失败。行HPSP失败者均考虑经冠状静脉途径行经典双心室起搏(biventricular pacing,BVP)。
1.2.2 起搏器选择、导线连接与参数设置 (1)对于心房颤动缓慢心室率且具有植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)适应证的非选择性希氏束起搏(nonselective His bundle pacing,NSHBP)或LBBP成功的心力衰竭患者,均选择双腔除颤起搏器。NSHBP或LBBP电极接心房插孔,除颤起搏导线接RV插孔,设置起搏模式为DDD;日间频率70次/min,夜间频率60次/min;起搏电压为2.5 V或2倍NSHBP或LBBP起搏阈值;根据H-V间期(希氏束至RV间期)调整P-V间期,P-V间期>H-V间期至少50 ms;降低HB导线感知灵敏度,避免误感知。对于仅能实现选择性希氏束起搏(selective His bundle pacing,SHBP)者,进行BVP备份选择心脏再同步治疗联合植入式心内除颤仪治疗(cardiac resynchronization therapy-cardioverter-defibrillator,CRTD),SHBP电极接心房插孔,其余导线正常连接,设置起搏模式为DDD;起搏电压为2.5 V或2倍SHBP起搏阈值;根据H-V间期设置P-V间期,使P-V间期 1.3 观察指标 所有患者于起搏器植入术后即刻测量HPSP起搏参数,并于术后1、6、12、24及36个月进行诊室起搏器程控随访,复测HPSP起搏参数及超声心动图。随访起搏导线移位和术后并发症发生情况。 2.1 HPSP手术及起搏器植入情况 17例心房颤动缓慢心室率伴心力衰竭成功行HPSP。其中,12例(70.6%)成功进行NSHBP(5例植入双腔起搏器,6例植入双腔ICD,1例植入单腔起搏器);2例(11.8%)成功进行SHBP,均进行了NSHBP备份,植入双腔起搏器;3例(17.6%)成功进行LBBP,其中2例植入双腔ICD,1例因NSLBBP起搏QRS宽度140 ms,需要与左心室起搏同步融合而植入CRTD。9例高度AVB伴心力衰竭成功行HPSP患者中,5例(55.6%)成功进行NSHBP,其中4例植入双腔起搏器,1例植入CRTD;4例(44.4%)成功进行LBBP,其中2例植入双腔起搏器,2例植入CRTD。 2.2 随访分析 患者HPSP起搏QRS时限(120±12)ms,较自身QRS时限的(120±30)ms比较,差异无统计学意义(P>0.05)。患者术后36个月随访起搏阈值相对稳定,其中1例患者于术后1个月时起搏阈值由2.0 V/1 ms升高至2.5 V/1 ms,1例患者术后 6个月时起搏阈值由1.0 V/1 ms升高至3.0 V/1 ms,但无患者因阈值增高改为BVP。术后1、3、6、12、24、36个月时LVEF与术前比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。无电极导线脱位及手术相关并发症发生。 表1 HPSP术后起搏阈值及LVEF变化 需要高比例心室起搏的心力衰竭患者生理性起搏的目标是尽可能维持正常QRS波群患者的电激动同步性,避免因RVP造成LBBB引起的心室不同步,导致患者心力衰竭加重。而对于宽QRS波群患者,在解决心率的同时,需纠正或改善增宽的QRS波群,改善患者电学同步以期改善心功能。长期高比例右心室心尖部起搏造成心室不同步,会增加患者心力衰竭及心房颤动的发生风险[1-3]。此外,右心室间隔部起搏并不能改善右心室心尖部起搏对LVEF的影响,同样会造成心室收缩不同步,进而增加心力衰竭发生风险[3,22-23]。 HBP通过直接起搏希氏束,使电激动信号沿希浦系统传导,进而实现心室同步激动。Deshmukh等[24]经过连续2年随访发现,与RVP患者比较,HBP患者因心力衰竭再入院率明显下降。Abdelrahman等[25]研究表明,与RVP相比,HBP患者发生心力衰竭再住院、死亡及升级BVP等一级终点事件发生率明显降低。此外,LBBP较传统RVP的QRS波群时间明显缩短,可以恢复或改善LBBB患者的心室同步性,改善患者心功能,并且与HBP临床预后相似,均优于传统BVP[16-21]。在需要高比例心室起搏的心力衰竭患者中,与RVP相比,BVP能改善双心室间电激动同步性及左心室内电激动同步性,BVP的临床预后优于RVP[26],但这种改善是非生理的改善方式,在具有心脏再同步治疗适应证的患者中,HBP可达到相似甚至更优于BVP的临床效果[27-29]。另有研究表明,HBP可以替代BVP进行心脏再同步治疗[11,15,30]。在具有心脏再同步治疗适应证的心力衰竭患者中,LBBP也可以替代BVP实现心脏再同步治疗[31-32]。希氏-浦肯野系统起搏中国专家共识也提出,对有心动过缓起搏适应证的患者(包括心房颤动患者),预计心室起搏比例≥40%,LVEF<50%,应该考虑HPSP[33]。 综上所述,HPSP在需要高比例心室起搏的心力衰竭患者中起搏阈值稳定,LVEF较术前明显改善。
