★ 吴飞华 周士源 姚文亮（.江西中医药大学附属医院 南昌 330006；
.江西中医药大学附属生殖医院 南昌 330004）
绒毛膜下血肿是妊娠过程中常见的并发症之一，患者可有腹痛、腰酸、下腹坠胀或阴道流血等先兆流产的症状［1］。其超声诊断标准：子宫壁与绒毛膜之间或在子宫内膜腔出现新月形、三角形、环形或多边形液性无回声区，多平行于妊娠囊，并测量血肿两条垂直线，用长×宽计算［2-3］。有研究认为其与不良妊娠结局有一定的关联性，增加了自然流产的风险［4-7］。根据其临床表现可归属于中医学“胎漏”“胎动不安”等范畴［8］。周士源教授为江西省首届国医名师、第四及第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、江西省名老中医、主任中医师、博士生导师。从事中医妇科临床、教学和科研近50 年，对妇科病证的诊治具有丰富的经验，尤擅长于中医生殖领域。以下简要介绍其治疗绒毛膜下血肿经验，并附验案1 则，以飧读者。
周士源教授认为本病病机以冲任损伤为本，胞宫瘀阻为标。《陈素庵妇科补解·胎前杂症门》曰：“妊娠经血不时而下……盖冲任二经气虚，则胞内泄不能制约其经血，故血不时而下。”冲为血海，任主胞胎，女子受孕后，胞胎赖于冲任二脉的固摄及充养，若冲任不固则胎失所系，血不归经，瘀血阻于胞宫，以致胎动不安或成胎漏。冲任以五脏为本，凡脏腑功能失常、气血失调，均可间接损伤冲任而发本病。
瘀血是各种致病因素影响下引起的一种病理产物。《血证论》云：“凡系离经之血，与荣养周身之血，已睽绝而不合。”瘀血阻滞于内，不仅对孕卵无滋养作用，甚至反而影响孕卵与母体正常的气血循环通道，致气血运行受阻，则胎难安，日久胎元自陨致堕胎、小产等病发生。瘀血不去，久之亦可作为病理因素，阻于胞脉，新血反而离经走，可见患者分泌物由暗褐色突然转为鲜红色或始终为鲜红色出血且淋漓不尽。所以，冲任损伤与瘀血两者常相互为因，故本病病机以冲任虚损为本，胞宫瘀阻为标。
冲为血海，汇聚脏腑之血，而血的生成与来源依赖于脾的运化功能。肾为先天之本，脾为后天之本，脾的运化赖于肾的调节与资助，先后天相互滋生维持机体的正常运行；
任脉为阴脉之海，与足少阴肾经在腹部相会，肾阴为一身阴液之本，肾气冲盛则任脉通，故冲任之本在于肾。安胎之法，以补肾健脾为要，补肾为固冲之本，健脾则为益血之源，脾肾健旺则冲任气血和调，本固血充则胎安。周士源教授于本病临证时，提出应根据其病情缓急、出血时间结合绒毛膜下血肿的大小分阶段论治，本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，随证灵活变通。
2.1 急则治标，以止血为要
正当出血之际，应以止血为主，但不应尽投收涩药物，增加留瘀之弊。出血期治疗应涩补并重，寓涩于补，将补肾健脾与收涩止血药同用，此期应尽量避免运用活血类药物，以免动血增加出血量而损伤胎元。
2.2 缓则标本兼治，兼以祛瘀
若宫腔内无活动性出血、阴道出血为暗红色或褐色、绒毛膜下血肿面积无增大时，此期当以治标为主。瘀血内阻，血不循经则血常间歇而复出，病情迁延难愈，瘀散则脉道通，血自归经，胎自安。此期虽以通法为主，但也要兼顾收涩及安胎，选择化瘀止血类功效的药物如山楂炭、茜草、三七、蒲黄等，起到通涩双向作用，化瘀而不动血耗血。
2.3 审证求因，固本澄源
绒毛下血肿患者病情易反复，临床常见经治疗后出血得止、血肿已消但数日后复出血者，此为病因未除，冲任不宁，胞脉之血不安于经，故在治疗过程中不仅要抓住本病冲任损伤、胞宫瘀阻的基本病机，更要辨证求因、审因论治，冲任固则血自宁，病得愈。
中医学基于“祛瘀生新”理论运用活血化瘀法治疗妊娠病的思想由来已久，早在张仲景的《金匮要略》中已有记载，该书中对妊娠相关疾病的论述共有10 首方剂，其中就有6 首运用了活血化瘀类药物，并提出运用桂枝茯苓丸治疗癥痼所致的妊娠出血。王清任在《医林改错》中提出应用少腹逐瘀汤来治疗妇人的滑胎病。傅山的《傅青主女科》记载应用活血类药物治疗妊娠病就有8 篇，涉及到的药物有5 种，分别为当归、苏木、乳香、没药、益母草。然许多医籍中都讲述到孕期应禁用或慎用活血、祛瘀、破血类药物，因而部分临床医家对活血化瘀药物在保胎中的运用不免存在许多顾虑。但《黄帝内经》曾言：“有故无殒，亦无殒也。”张景岳在《类经》中亦云：“有是故而用是药，所谓有病则病受之，故孕妇可以无殒，而胎气亦无殒也。身虽孕而有大积大聚，非用毒药而不能攻，攻宜无害。”周士源教授据此结合自身50 余年的临床经验提出：在妊娠期如若病情确需，可在辨证准确的基础上选用药性平和类活血化瘀药物如三七、丹参、当归等，但应慎用或禁用药性峻猛类活血化瘀药物及毒性强或存在致畸风险的药物。
患者刘某，女，27 岁，2021 年3 月29 日初诊。平素经水调，28~30 d 一行，5 d 净，量中，无痛经，LMP：2021 年1 月5 日，孕0。患者于2020 年11 月10 日取卵12 枚，于2021 年1 月25 日在外院行IVFET 术移植冻囊胚2 枚，均着床。自3 月15 日出现阴道流血，色鲜红如同月经量般，伴腰酸，无腹痛，于当地医院口服地屈孕酮及中药治疗后出血量减少，但3 月27 日出现阴道流血量增加，色鲜红，至今未净。刻下：IVF-ET 术后63 d，阴道流血量较前减少，色红，腰酸胀不适，纳不佳，入睡难，小便平，大便干结，舌红、苔薄黄，脉滑数尺脉弱。超声提示：双活胎，宫腔内见约57 mm×26 mm 液性暗区，见絮状回声。予自拟保胎I 号方加减，方药：菟丝子15 g，续断10 g，桑寄生15 g，熟地15 g，太子参15 g，白术 10 g，黄芩10 g，苎麻根30 g，茜草10 g，旱莲草10 g，侧柏炭10 g，海螵蛸20 g。7 剂。4 月5 日二诊：阴道少量褐色分泌物，腰酸胀较前改善，口干，纳不佳，饭后易腹胀，入睡难，小便平，大便仍干结，舌红、少苔，脉细滑数尺脉弱。复查超声：双活胎，宫腔内见约51 mm×28 mm 液性暗区，见絮状回声。处方：守前方去侧柏炭、海螵蛸，加田三七3 g、地骨皮10 g。7 剂。4 月12 日三诊：服药3 d 后已无褐色分泌物排出，仍时觉腰酸，口干已除，纳可，寐安，二便平，舌淡红、薄白苔，脉细滑尺脉弱。复查超声：双活胎，宫腔内见约32 mm×15 mm 液性暗区。处方：守前方去地骨皮、茜草、旱莲草，加杜仲10 g、当归5 g、炒蒲黄10 g、丹参10 g，7 剂。4 月19 日四诊：无红色或褐色分泌物排出，口干已除，仍时觉腰酸，纳可，寐安，二便平，舌淡红、薄白苔，脉细滑尺脉弱。复查超声：双活胎，宫腔内见约15 mm×12 mm 液性暗区。处方：守前方10 剂。4 月30 日五诊：10 剂后复诊诸症皆除，复查彩超宫腔积液已消失，双活胎均孕约16w+4d 大小，嘱患者回家调养。
按语：患者既往无流产史，因丈夫弱精症遂行IVF-ET 术，术前促排卵取卵12 枚。女子月经周期正常的转化赖于肾阴敛藏与肾阳激发作用的平衡。肾主藏精，肾精闭藏于内化为生殖之精有节制的排泄。卵泡的生长发育需要肾阴不断的充养，正常月经周期里只有1~2 个卵泡发育成熟，促排卵患者在一个月经周期中用药强促多个卵泡发育成熟，过度耗伤肾精。《医学源流论》曰：“冲任二脉皆起于胞中，为经络之海，此皆血之所从生。而胎之所由系，明于冲任之故，则本源洞悉，而后所生之病，千条万绪，以可知其所从起。”肾为冲任之本，冲任二脉皆起于胞中，肾精亏虚则冲任二脉不充，且患者进行取卵操作也易伤及冲任，故促排卵患者妊娠后常易出现胎动不安、堕胎等病。本病患者双胎妊娠，冲任本已损伤，无力再载双胎，又逢血热内扰，冲任、胞宫气血离经而走，出现阴道流血及宫腔内大量积液，经当地医院止血治疗后虽见好转，但其并未究其病之本因，仅用大量止血类中药以收敛止血，并未固本澄源，故数日后又出现流血量增加。
治病求本是中医学治疗疾病的指导思想，周士源教授指出对于先兆流产合并绒毛膜下血肿的诊治，不可见血即专于止血，需细辨其出血之因，对症施治。因出血易留瘀，瘀血又可直接引起血证，若不及时祛除瘀血，病情则易反复或发生变化，故而血止后“祛瘀”十分重要，活血祛瘀药物在妊娠期是把双刃剑，临证使用时用量宜轻，药性宜和，更要准确把握停药时机，做到中病即止。
初诊时患者处于出血期，止血当为第一要务，其出血量大、色鲜红，大便干结，结合其舌脉辨证为血热内扰冲任所致，故以补肾健脾、凉血止血为法。方中菟丝子、续断、桑寄生补肾益精，固摄冲任；
太子参、白术健脾益气，是以后天养先天，先后天同补，加强安胎之功；
黄芩与白术相伍为安胎之圣药，且黄芩兼能清热；
熟地黄清热而滋肾阴；
海螵蛸固涩以收敛止血；
苎麻根、茜草、旱莲草、侧柏炭皆为凉血止血之药，全方共奏清热止血安胎之功。二诊时患者宫腔内积液较前减少，表现出口干之象，且舌红、少苔，为热盛伤阴之象，守前方去侧柏炭、海螵蛸收敛之性以防留瘀；
地骨皮与熟地相伍，增强滋肾阴之功，壮水以制火；
但此时绒毛膜下血肿面积较大，恐易引起新血离经而走，故仍以凉血止血为法，加入三七化瘀止血。三诊时患者宫腔内积液已明显减少，无阴道流血，口干已除，此时应以“离经之血便是瘀”为立论点，从“瘀”论治，故去茜草等凉血止血之药，加入杜仲以增强其补肾之力，在补肾健脾安胎之基础上再选用丹参、蒲黄及当归等活血化瘀药达到祛瘀生新的目的，化瘀且不伤正。注意的是：当归性温，且活血力量较强，小剂量使用即可。四诊临证与三诊相似，守原方10 剂以补肾健脾兼祛瘀，补脾肾以固冲任，瘀祛则胎安。五诊时患者诸症皆除，双胎胎儿生长发育状况良好。