张文杰 王云华 何斌 郑宏瑞 张小潼 冒辉 范磊
多学科综合治疗(multi-disciplinary treatment,MDT)模式,即由多学科专家围绕某一种或某一系统疾病的病例进行讨论,在综合各学科意见的基础上为病人制定出最佳治疗方案的治疗模式[1]。MDT模式的建立对疾病的早期诊断和治疗非常重要,尤其是对于预后较差的老年髋部骨折病人。本研究团队在前期的研究中应用MDT治疗老年髋部骨折取得良好的临床疗效[2-4],但新冠疫情发生后,多数病人因无法提供有效期内核酸证明,延误了最佳入院时机,导致病人不能得到及时就诊。老年髋部骨折病人需要尽快手术以减少围手术期并发症的出现[5],这要求我们进一步改良先前的MDT模式,缩短病人从骨折到入院的时间。因此,我们建立了针对老年髋部骨折病人的防疫常态化时期MDT流程,在先前的MDT诊疗模式基础之上,重点优化门急诊收治的老年髋部骨折病人的入院流程,取得了一定的疗效,为防疫政策调整后及时对合并肺炎病人进行手术治疗、减少围手术期并发症提供了宝贵的经验。
1.1 病例收集 将南京医科大学第二附属医院2021年7月20日至12月31日收治的70岁及以上的老年髋部骨折手术病人31例设为改良MDT组,年龄70～95岁,平均(79.85±7.67)岁;其中股骨颈骨折17例,股骨转子间骨折14例。另将南京医科大学第二附属医院2021年1月1日至7月19日收治的70岁及以上的老年髋部骨折手术病人49例设为传统MDT组(对照组),年龄70～93岁,平均(78.69±7.14)岁;其中股骨颈骨折26例,股骨转子间骨折23例。纳入标准:(1)诊断为髋部骨折,包括股骨颈骨折、股骨转子间骨折;(2)受伤距离就诊时间在24 h以内。排除标准:(1)病理性骨折、假体周围骨折;(2)存在手术禁忌证的病人;(3)依从性差的病人。2组病人年龄、性别、合并基础疾病数、骨折类型差异均无统计学意义。见表1。
表1 2组病人一般资料比较
1.2 研究方法
1.2.1 传统的MDT流程:病人核酸阴性后方可入院进行常规检查与治疗,检查结果回报后,需等待麻醉科、心内科、呼吸科、神经内科等科室会诊,会诊无意见后再安排手术治疗。
1.2.2 改良的MDT流程:(1)优化急诊检查和治疗:对于无发热、绿码的病人,在行快速核酸检测的同时,行骨盆平片+髋关节侧位片、胸部CT、心电图检测,抽血行血常规检测的同时进行血型、凝血指标、生化指标等实验室检查,避免病人入院后再进行检查以节省时间,同时减少病人反复搬运带来的痛苦。对于有发热的病人,发热门诊快速核酸阴性的病人,立刻行上述检测,节约时间。等待检测结果之前可以给病人止痛、导尿等治疗。(2)优化入院前的评估和处理:设立MDT线上会诊小组,待急诊检查报告结果回报后,立即对病人进行线上会诊,对病人进行术前综合评估。各会诊医师提出会诊意见后,可在急诊或在收治入院后对病人立即进行相应对症治疗,次日即可进行手术治疗。对于肺部CT异常的病人,邀请新冠肺炎院内专家组(由感染科、呼吸内科专家组成)排查,建立骨科与急诊外科共管协作模式,处理紧急情况,并完成超前镇痛、输血等术前准备事项。若全身情况较差,可以收治心内科、老年科、呼吸科或者ICU积极治疗。
1.3 手术方式及围手术期处理 根据全身情况行人工股骨头置换或者全髋关节置换术。老年股骨转子间骨折行闭合复位股骨近端髓内钉(PFNA)内固定术。所有病人行常规术前准备,麻醉方式选用腰硬联合麻醉,切皮前0.5 h常规使用抗生素,术后常规使用抗生素48 h预防感染,定期检查伤口并换药。术后第1天即行髋关节正侧位X射线片复查。术后常规治疗与早期康复锻炼。
1.4 观察指标 收集2组病人的平均术前时间、平均住院时间、术后早期并发症发生率、术后髋关节 Harris 评分等资料。
2.1 2组病人的平均术前时间及平均住院时间比较 改良MDT组平均术前时间为(3.19±1.74)d,平均住院时间为(11.61±3.72)d;对照组平均术前时间为(4.65±2.35)d,平均住院时间为(15.45±6.54)d。2组病人平均术前时间、平均住院时间差异均有统计学意义(P<0.05)。
2.2 2组病人术后髋关节 Harris 评分比较 2组术前髋关节Harris 评分差异无统计学意义(P>0.05),术后3、6个月髋关节Harris 评分均较术前提高,差异有统计学意义(P<0.05)。改良MDT 组术后3、6个月髋关节Harris 评分均明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3 2组病人术后早期并发症发生率比较 改良MDT组出现1例坠积性肺炎,1例褥疮,1例泌尿系统感染,1例急性脑梗死,并发症发生率为12.90%(4/31);对照组出现3例坠积性肺炎,1例褥疮,2例泌尿系统感染,2例深静脉血栓,2例髋关节脱位,1例急性脑梗死,并发症发生率为22.45%(11/49),2组差异无统计学意义(P>0.05)。
老年人群骨质疏松严重,易发生髋部骨折,其主要包括两种类型,即股骨颈骨折与股骨转子间骨折。临床上,股骨颈骨折常用Garden分型、股骨转子间骨折常用Evans分型来评估病人骨折情况及手术的必要性。目前国际上公认的观点:老年髋部骨折需要尽可能早期手术来恢复老年病人机体功能[6]。国内也有研究表明,老年病人髋部骨折后早期手术者发生骨折并发症的概率比骨折48 h 后进行手术者降低了 50%,术后病人生存率明显提高,功能恢复情况也较好[7]。总体而言,及时进行早期手术的老年髋部骨折病人的骨折部位疼痛感明显减轻,术后并发症发生率也降低,病人可较早进行术后康复功能锻炼。
防疫常态化时期针对老年髋部骨折建立的MDT流程是对以往MDT流程的优化,通过建立起以病人为中心的个性化诊断和治疗系统[8],大大减少病人从骨折到入院的时间,提高病人就诊率与治疗率,精简入院步骤,降低术前医疗成本[9]。本研究中,改良MDT组平均术前时间、平均住院时间显著少于对照组(P<0.05)。说明改良MDT流程的建立大大缩短了病人术前等待时间,加速了病人术后康复,对于提高老年髋部骨折病人的就诊效率是十分有意义的。另一方面,虽然该流程的建立降低了老年髋部骨折术后早期并发症的发生率,尤其是髋关节假体脱位和深静脉血栓的发生率,但2组总并发症发生率差异并无统计学意义(P>0.05),说明加强就诊流程管理并没有增加病人的围手术期并发症发生率,但早期并发症发生率有所降低[10]。与此同时,改良MDT组平均术后3、6个月髋关节Harris 评分均高于对照组(P<0.05),说明在运用改良MDT模式后,病人术后的患肢功能恢复明显优于传统MDT组,降低了个体医疗成本[11]。
在防疫政策调整前,许多老年病人发生髋部骨折后往往难以及时入院进行诊治[12]。虽然防疫政策调整后,病人入院无需等待核酸检测结果。但较多老年病人入院时往往合并肺炎,常表现为低氧血症,部分病人吸氧后血氧饱和度也难以改善,导致较多病人可能无法耐受手术治疗。在此情况下,MDT模式下建立的包含麻醉科、呼吸科、心内科、ICU各科专家的MDT会诊小组在防疫政策调整后发挥了较大的作用。通过借鉴改良MDT流程中病人入院后立即进行线上会诊的经验,我们近期收治的合并有肺炎的老年髋部骨折病人在入院后可立即得到专科指导治疗。与此同时,会诊小组成员可根据病人肺炎严重程度及身体情况进行评分,为骨科医生拟定手术时间及方案提供了参考,从而对评分较好的病人尽早进行手术,避免了骨折畸形愈合或骨折晚期并发症等不良结局[13]。对于评分较差的病人,可根据诊疗小组成员提供的建议进行对症治疗,情况好转后请诊疗小组重新进行评估。如病情持续恶化,可联系诊疗小组成员进行转科治疗。因此,改良MDT流程中入院后立即由线上诊疗小组进行个体化治疗的经验非常值得借鉴。
综上所述,防疫常态化时期针对老年髋部骨折建立的MDT流程可以改进老年髋部骨折病人诊治的临床疗效,为防疫政策调整后医院收治合并有肺炎的老年髋部骨折病人提供了一定参考经验。但本研究为回顾性分析,未引入例如Barthel指数测量、EQ-5D 评分等指标作为参考,且只统计了手术病人,总样本量(80例)较少,随访时间较短,需要我们在今后的工作中进一步探讨。
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