李怡阁 范磊 姜欣琳 朱文欣 刘元标
偏瘫肩痛(hemiplegic shoulder pain,HSP)又称为卒中后肩痛,是指脑卒中病人出现的肩部疼痛症状。报道显示,HSP通常发生在卒中后2～3个月内,根据不同研究人群和不同的评估方法,其发病率为30%～65%[1]。长期疼痛使病人产生焦虑、抑郁的情绪,严重影响康复进程,明显降低生活质量。研究显示,肩关节半脱位与肩痛具有高度相关性[2-3]。卒中后不同时期发生HSP的原因不尽相同,伴有肩关节半脱位的早期(软瘫期)HSP的病因与肩关节周围软组织(关节囊、韧带和肌肉)过度拉伸引起的相关损伤有关[4];晚期(痉挛期)HSP的病因与肩关节囊和韧带的缩短以及肌肉挛缩有关[5]。目前临床治疗HSP的方法主要有运动疗法、经皮电刺激、经颅磁刺激、肉毒毒素注射、类固醇注射、针灸、传统推拿等,但最佳的治疗方案仍存在争议。
肩关节稳定装置通过对肩关节进行固定支撑,有助于减少早期半脱位和后期挛缩,促进病人恢复。笔者认为,广义的肩关节稳定装置包括肌内效贴、矫形器、吊带、功能性电刺激(FES)等。当肌内效贴以肌肉起点至止点为方向贴扎时,根据肌内效贴布“尾”有持续向“锚”方向回缩的特征,其可对肩关节肌肉产生单一方向的力,促进肩关节肌肉的收缩,有利于肩关节的稳定。吊带和矫形器通过牵拉肌肉、固定骨骼及关节位置,将肩关节保持在合适的解剖位置,能在一定程度上缓解疼痛,并防止肩关节的半脱位。FES主要用于刺激维持肩关节稳定性的肌肉,预防或恢复肩关节半脱位,减轻疼痛,改善肩关节的功能[6]。
肩关节是人体最灵活的关节,可以进行多维度、大范围的运动,但稳定性相对其他关节较差。近端肩部的稳定影响了远端手部功能[7]。偏瘫早期,病人肢体处于软瘫状态,维持盂肱关节正常位置的主要肌肉如三角肌、冈上肌的机能下降;同时,受重力影响,患侧上肢向下脱垂,长期牵拉作用导致韧带松弛、延长,肱骨头从关节盂下滑,出现肩关节半脱位[8]。早期卒中治疗的一个主要目标是改善松弛模式,促进肌张力的产生,防止痉挛的发展。为了保持患侧与健侧肩关节的对称,通常建议将HSP病人的肩部置于外展、外旋、屈曲位[9]。在痉挛阶段,肱骨头常常出现前移、后移和内旋[10]。肱骨头和关节盂窝之间不协调,手臂难以抬高。
2.1 肌内效贴扎技术 肌内效贴扎技术是由日本治疗师Dr.Kenzo Kase发明的软组织贴扎技术。肌内效贴的压力和拉力能刺激肩关节的本体感受器和皮肤感受器,使大脑持续接受其输入的触觉信息[11]。根据闸门控制学说,触觉传入纤维直径大于痛觉传入纤维,故触觉传入速度较痛觉传入快;触觉信息能促使脊髓中的卫星胶质细胞抑制痛觉信息,从而抑制痛觉信息向大脑传递,减轻疼痛[12]。此外,肌内效贴还可以改善患肢血液循环,从而减少痛点疼痛刺激物堆积,达到止痛的效果[13]。也有研究认为,在贴扎肌内效贴时进行主动活动,能改善贴扎部位的血液和淋巴循环,改善肌肉功能和可活动空间,从而达到改善关节活动度的目的[14]。
赵立生等[15]研究发现,偏瘫早期病人使用肌内效贴治疗,可有效缩小或维持肩峰至肱骨头的距离,防止肩关节半脱位的发生。其原因可能是肌内效贴可以加强感觉输入,招募更多的运动单元,以加强肌肉收缩,调整肌群张力,使肌肉收缩更加协调,从而提高肩袖对肩关节的稳定作用。另外,肌内效贴贴布的弹性较无弹性的传统贴布对患肢的限制更少,可以避免传统贴布产生的异常痉挛模式及关节活动受限等不良反应。Yang等[16]对19例HSP病人进行为期4周的肌内效贴干预治疗,结果显示,试验组在疼痛强度、半脱位程度、平均肌电值和肩关节活动度(屈曲和外展)方面均较对照组有显著改善。Huang等[17]对21例HSP病人分别行肌内效贴治疗和常规康复治疗,结果显示在肩痛和残疾指数(SPADI)、疼痛和肩关节屈曲、外旋、内旋方面,肌内效贴组较常规康复治疗组有明显改善。因此,肌内效贴可以缓解偏瘫肩痛病人疼痛程度,改善肩关节的活动范围与肩关节功能,但也有研究认为肌内效贴辅助治疗HSP病人与康复训练相比并无差异[18-19],其效果有待更多研究进一步证实。
2.2 矫形器 矫形器是康复医学中重要的辅助用具。对于偏瘫后肩关节半脱位病人,矫形器可以通过在肱骨和肩胛骨之间施加外力来降低重力的牵引,从而维系盂肱关节的对位。治疗卒中后肩关节半脱位的矫形器有多种类型,有学者将其分为三大类:(1)仅在肱骨近端支撑;(2)支撑整个手臂并维持肘关节于90°位置;(3)肱骨近端和额外的远端支撑(前臂、手掌等位置)。哪种矫形器效果更好目前尚无统一的定论[20]。
在临床工作中,为HSP病人佩戴矫形器可以支持手臂的重量,减少肩部软组织拉伸,纠正肩关节半脱位[21]。佩戴肩部矫形器的病人中立位时肩关节垂直半脱位较未佩戴矫形器者平均减少5～10 mm[22]。平卧时,手臂处于自然位置,在这个位置,肱骨轴线与肩胛骨的脊柱轴线一致,肱骨头和肱骨颈在同一平面内,此为三角肌、冈上肌和冈下肌放松的关键位置,在这个位置作用于肱骨的旋转力几乎为零。根据以上生物力学基础,Ozaki等[23]研制了一种肩关节矫形器,将肩关节固定于“零位置”,用于治疗肩袖损伤、肩胛骨骨折、肩关节不稳和脱位。
日常生活中约90%的手臂运动屈曲角度小于90°[24-25],正常行走时,最大肩关节伸展角大约20°[26]。在设计肩关节矫形器时,我们必须考虑这些因素。Haarman等[27]设计了一种由躯干部分和上肢袖带组合的矫形器,可以防止肩关节半脱位。其由弹性带连接,向上臂施加力,在整个肩关节功能运动范围内,力指向关节盂的旋转中心,减轻了肩关节周围软组织应力,在不大幅度限制肩关节运动范围的同时减少了病人的疼痛。这种矫形器符合生物力学特征,有一定的应用前景,但仍需要具体的临床实践来证明其效果。Hesse等[28]设计了一款新型功能性肩关节矫形器,这种矫形器佩戴舒适,在调节上臂的同时可以对前臂进行调节,有助于肘部伸展。40例脑卒中亚急性期的HSP病人应用该矫形器进行为期4周的治疗,结果显示,其有助于在垂直方向上对半脱位的肱骨头进行复位,佩戴矫形器的病人较未佩戴病人在行走时患腿支撑相时间更长,走路更加对称;肌电图结果显示,在早期站立阶段,相对于未佩戴矫形器病人,股外侧肌的激活模式更为正常,但佩戴这种矫形器对肩关节疼痛程度并没有明显改善。Hartwig等[29]认为,无论肩痛症状是否已经出现,Neuro-Lux矫形器对于肩关节半脱位的病人都有用。他们建议肩关节半脱位病人佩戴矫形器4～6周,而且矫形器的使用不应突然终止,而应逐渐减少日常使用量,并在症状再次出现时继续使用。有学者研制出了一款新型矫形器,旨在减轻盂肱半脱位和盂肱相关肩关节疼痛病人肩部被动结构的压力。矫形器使用2个静态平衡的零自由长度弹簧,在不同的手臂姿势下沿关节盂的方向向手臂提供外力[26]。
2.3 吊带 佩戴吊带是HSP的一种治疗手段[30]。吊带可以将肩关节保持在合适的解剖位置,防止肩关节的半脱位。对于因肩关节半脱位导致HSP的病人,吊带可以抵消引起肱骨下移的重力,有利于肩关节的稳定。一项研究表明,使用吊带改变肩胛骨姿势后,肩关节前屈和外展的活动范围显著增加[31]。
临床上常用的吊带有普通型吊带和充气式吊带。普通吊带可以使肱骨头上移并提供向上内侧挤压的力而使其紧贴关节盂。但在肩关节外展时,由于肱骨头下方缺乏有效的支撑而不能维持肱骨头与关节盂的有效接触。充气式吊带在腋下增加了气囊装置,可以防止肱骨头的下滑[32]。一项临床研究比较了80例偏瘫后肩关节半脱位病人使用充气式吊带结合康复治疗与仅接受康复治疗的效果,结果发现充气式肩吊带辅助治疗更有利于肩关节功能的恢复[33]。其他吊带类型还有:(1)单侧吊带(single-strap hemisling):它的一个袖套用以支持肘关节,另一个袖套则支持前臂、腕关节和手,吊带经健侧肩跨过背部,能使患侧肩关节处于内收、内旋位,矫正肩关节垂直向脱位。(2)Bobath吊带:用一卷泡沫垫置于肱骨近端下方的腋窝处,吊带可从垂直方向支持肱骨,使肩关节保持在外展、外旋位,调整肩肱骨头的侧向位移[34]。(3)Rolyan肱骨袖套式吊带:由2条吊带以及位于双侧肩胛骨之间的一块实体支架形成的一套“8”字形带子与患肢肱骨远端臂套组成,吊带与臂套的组合在肱骨的垂直方向和旋转上都可起调节作用,调整吊带可使肩关节外旋,显著降低了半脱位的不对称性[35]。肘部弯曲的吊带(如三角吊带、Harris半吊带)可在站立、行走和坐位时佩戴,但其缺点是保持肩部内旋、肘部弯曲状态,容易导致手臂挛缩。从肘部伸出的吊带(例如Bobath吊带)连接到患侧上臂和对侧肩关节或手臂,可使手臂不受约束,以便于日常活动。Zorowitz等[35]比较了单侧吊带、Bobath吊带、Rolyan肱骨袖套式吊带,发现单侧吊带显著降低了肩关节的垂直移位,Rolyan吊带可以显著降低整个肩关节的不对称性,而Bobath吊带调整了肩关节的侧向移位。Ada等[36]进行了多中心的随机对照研究,比较了膝托与三角吊带与半吊带在预防卒中早期高危人群肩关节半脱位方面。结果显示,在预防急性卒中病人肩关节半脱位、疼痛、挛缩和活动受限方面,坐位时使用膝托结合站位时使用三角吊带并不比单纯半吊带更有效。在治疗肩关节半脱位时,应评估几种不同类型的吊带效果,以优化患肢功能和减少肩关节半脱位发生率。
2.4 FES FES是由美国医生Liberson发明的一种电刺激技术,是利用一定强度的低频脉冲电流,通过预先设定的程序来刺激一组或多组肌肉,诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动,以达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能的目的。研究表明,FES可以减少HSP和肩关节半脱位,并提高肩关节的功能活动[37]。FES通过施加外电流,使神经细胞细胞膜内外离子流动,产生神经冲动,使支配的肌肉纤维收缩。与其他形式的电刺激装置相比,FES可用于激发特定顺序和特定幅度的电刺激,从而产生特定的肌肉活动。
Koyuncu等[38]采用FES对25例HSP病人进行持续4周的针对冈上肌和三角肌后束的干预治疗,结果显示试验组肩关节半脱位程度有改善。Wang等[39]将32例偏瘫后肩关节半脱位病人根据偏瘫持续时间分为急性组(偏瘫<21 d)和慢性组(偏瘫>1年),分别使用双通道神经肌肉电刺激器进行为期6周的FES治疗,研究发现,FES治疗6周后,急性组病人肩关节半脱位程度有明显改善,慢性组病人的肩关节半脱位只有轻微的改善。Knutson等[40]提出,如果将病人的自主运动作为触发因素,FES可能会产生额外的积极影响,因为病人可以提供适当的深浅感觉反馈。对侧控制型功能性电刺激(contralaterally controlled functional electrical stimulation, CCFES)是脑卒中后偏瘫肢体康复的一种创新型FES疗法,有研究将脑卒中偏瘫病人随机分为神经肌肉电刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)组和CCFES组,发现CCFES组较NMES组对HSP和肩关节半脱位的治疗效果更好[41]。
HSP是脑卒中后常见的后遗症。肩关节稳定装置在HSP的治疗中扮演着重要的角色。肩关节稳定装置包括肌内效贴、矫形器、吊带和FES系统。肌内效贴有助于改善肩关节血液循环,促进肌肉收缩,改善关节活动度。矫形器和吊带通过在肱骨和肩胛骨之间施加外力来抵抗重力的牵引作用,维持盂肱关节的对位。肩关节矫形器与吊带有多种类型,但临床效果尚未有统一定论。FES装置通过电流刺激相应肌肉活动,有利于患肩功能的恢复。随着研究的进展,越来越多更符合生物力学的肩关节稳定装置被研发并应用于临床,促进了HSP病人的恢复。然而,我们仍需要进一步探索,在防治HSP上作出更多努力。
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