陈兰花，李慧忠，陈梅贤，吴琳琅，陈榕
（联勤保障部队第九〇〇医院 1.超声诊断科；
2.心血管内科，福建 福州 350000 ）
急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠心病的一种严重形式，是导致死亡和残疾的主要原因。早期快速进行再灌注治疗是STEMI 抢救的关键［1］。早期冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）对治疗STEMI 具有明显优势，但PCI 后1 年的随访中，复发性心肌梗死、卒中和死亡等主要不良心血管事件（MACE）的发生率仍高达10.9%，死亡率为6.2%［2］。以前的研究已［3-4］表明，微血管灌注（MVP）的恢复是再灌注后MACE 的独立预测因素。心肌声学造影（MCE）通过显示高机械指数冲撞后微泡的回流情况，间接显示MVP 的状态，已被用于评估急性冠脉综合征患者的心肌微循环功能［5-6］。在最近的研究中，MCE 的定性参数更常用于识别导致STEMI患者功能和预后恶化的微血管血流异常，特别是在前壁STEMI 患者中，微血管阻塞的发生率高达73%［7-9］。然而，MCE 的定量参数对这些患者的预后价值还不清楚。本研究目的是对STEMI 患者PCI 术后随访过程中调查MCE 的定性和定量测量的预后价值，现报道如下。
1.1 一般资料
收集2020 年5 月至2021 年5 月联勤保障部队第九〇〇医院心血管内科收治的58 例资料完整的ST 段抬高型心肌梗死患者，其中男32 例，女26 例，平均年龄54 岁。58 例AMI 患者中有49 例（84.5%）植入了支架，9 例在住院期间没有植入支架。在住院期间，所有患者都接受了标准化的AMI 治疗。
入组标准：所有患者均满足《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南（2019）》中STMEI的诊断标准［10］，且术后责任血管TIMI 值恢复到3 级。
排除标准：既往已行冠脉造影介入治疗，包含支架植入术、冠脉搭桥；
严重脏器功能衰竭患者；
肿瘤患者，孕妇或哺乳期患者；
对心脏造影剂过敏。
分组：通过定期电话采访和住院记录对出院的患者进行1 年的随访，以MACE（再次心肌梗死、死亡、因急性冠脉综合征急诊入院、心律失常、心绞痛等）为终点，根据出院后是否发生MACE 分为MACE 组和非MACE 组。
1.2 仪器与方法
1.2.1 心脏彩超 应用飞利浦彩色超声诊断仪（美国飞利浦医疗系统公司，型号：EPIQ7C），选择S5-1 超声探头，频率1.3～3.3 MHz。首先采集常规超声切面图像存储，后嘱其屏住呼吸，依次采集左室长轴切面及心尖四腔心、三腔心、两腔心切面动态图像储存，记录患者左室射血分数（LVEF）、室壁运动记分指数（WMSI）、左室收缩末期容积（LVESV）、左室舒张末期容积（LVEDV）、左心室内舒张期尺寸（LVIDd）。
1.2.2 MCE 定性分析评估心肌灌注评分指数（perfusion score index,PSI）MCE 检查采用的超声检查仪器为EPIQ7C，探头为X5-1 全容积三维探头。检查时，患者取左侧卧位，连接心电图，选用SonoVue 超声造影剂一支，以生理盐水5 mL 稀释后得到白色乳状微泡悬液，由肘静脉以0.9 mL/min 的速度（大于20 s 以上）缓慢推注六氟化硫微泡造影剂，左心腔完全浊化后观察，左室收缩功能精确测定（双平面Simpon"s），记录LVEF、17 节段心内膜显示情况及室壁运动情况，采集动态：2 个心动周期、随后触发的高能量“闪烁”图像（通常为3～7 帧，MI=0.9）及随后的15 个心动周期的超低机械指数再灌注图像。连续动态图像采集至少应包括上述完整心动周期的心尖四腔心、两腔心及三腔心切面［11］（见图1）。采用17 节段法观察，PSI 评估标准：心肌内造影剂均匀增强1 分，心肌内造影剂不均匀增强2 分，心肌内造影剂明显充盈缺损3 分。
图1 连续动态图像
1.2.3 MCE 的定量分析 通过媒介以DICOM 格式导出存储图像，在计算机上采用脱机ROI 分析软件，在测量工具栏内，左键选择测量工具，然后在图像相应感兴趣区右键放置，系统自动显示出时间-强度曲线；
接着在拟合曲线工具栏内选择一次幂回归公式的拟合曲线，公式为Curve fit using y(t)=A*［1-exp(-B*t)+C］，曲线自动计算出微泡峰值强度A 值和上升斜率β 值，其中A 值代表血容量（dB），β 值代表血流量（dB/s）［12］。
1.3 统计学方法
采用SPSS 21.0 统计软件记录处理数据。计量资料以均数±标准差（）表示，正态分布的比较采用t检验，非正态分布的比较采用非参数检验；
计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验。用多因素Logistic 回归分析对STEMI 急诊介入术后MACE 超声指标，比较各个超声指标对STEMI 急诊介入术后MACE 预测价值。应用受试者工作特征（ROC）曲线分析PSI 对MACE 的预测值。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 随访结果
所有患者均完成1 年的电话随访，22 例患者发生MACE，其中2 例院外死亡，5 例再次心肌梗死，5 例心力衰竭，10 例反复心绞痛。36 例未发生MACE。
2.2 两组患者超声指标比较
两组患 者LVESV、LVIDd、LVEF、WMSI、PSI、A、β 指标比较差异有统计学意义（P＜0.05），而LVEDV 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 两组超声数据比较（）
表1 两组超声数据比较（）
2.3 多因素Logistic 回归分析结果
对LVEDV、LVEF、LVIDd、LVESV、WMSI、PSI、A、β 变量行多因素Logistic 回归，结果显示WMSI、PSI 会对MACE 产生显著的正向影响关系。以及LVEF、A、β 会对MACE 产生显著的负向影响关系。但是LVEDV、LVESV、LVIDd 并不会对MACE 产生影响关系，见图2。
图2 多因素Logistic 回归分析
2.4 对STMEI 急诊介入术后MACE 的预测价值
ROC 曲线显示PSI 对AMI 急诊介入术后MACE 预测AUC 为0.794，Cut-off 值为1.52，敏感度为90.9%，特异度为63.9%。WNSI 预测AUC 为0.775，Cut-off 值为1.25，敏感度为95.5%，特异度为52.8%，见图3、表2。
图3 ROC 受试者工作曲线图
伴随着胸痛中心、胸痛单元的建立，越来越多的AMI 患者得到了有效的血管再灌注治疗，然而再通的患者中，约有三分之一的患者未成功进行心肌再灌注，这种现象称为“无复流”，无复流的发生，显著提高了心力衰竭、再次梗死、再次住院、心律失常等MACE 发生的风险［13］。尽管出现这种现象的机制尚不明确，有文献指出它与广泛的心肌坏死和微脉管系统损害有关［14］。国外学者［15］对100 例急诊STMEI 患者进行随访半年，发现心肌灌注不良组的MACE 发生率较高。因此心肌微循环灌注的改善是评估AMI 再灌注治疗心肌功能的重要依据。MCE 是一种基于传统超声心动图的新型无创技术，是在普通超声心动图的基础上，通过外周静脉向体内注入特殊的微泡造影剂，以观察心肌内各层次的毛细血管，评价毛细血管层次的微循环灌注状态，从而评估存活的心肌，可以获取心脏整体和局部解剖结构、功能和心肌灌注三个方面的信息［16］，对存活心肌判断有高达70%的敏感性、特异性，在冠心病无创检查手段中具有重要作用。
笔者的研究显示，表1 可见MACE 患者表现出PSI 增加以及β、校正A 和校正Aβ 的减少。到目前为止，MVP 异常导致的不良预后的机制仍不确定。心肌微循环的自我调节是保证冠状动脉血流供应的重要机制。而心肌微循环损伤导致MVP不佳，在需氧量增加的情况下，心绞痛和复发性心肌梗死的原因就在于此［17］。一些研究发现，MCE 的定性和定量参数可以反映再灌注STEMI 患者心肌结构和功能的恢复情况，并作为短期或长期预后的独立预测指标［18-19］。陈亚南等［20］对急诊AMI 患者进行1 年随访发现，PSI＞1.58 的患者1 年内发生的MACE 的概率升高，提议PCI 可作为AMI 急诊介入术后患者进行早期危险分层。DWIVEDI 等［21］进行的一项研究调查了PSI 是STEMI 患者再次梗死和死亡的有力预测因素。当PSI 的切点为1.67 时，其敏感性和特异性分别为80% 和76%。梅奥诊所的一项最新研究显示，PSI、β、校正A 和校正Aβ 在预测PCI 术后STEMI患者的MACE 方面提供了0.873、0.858、0.747 和0.842 的AUC。而PSI＞1.58 和校正Aβ＜0.32 是预测MACE 的最有价值的因素，调整后的危险比为3.41 和4.19。本研究结果可见，与非MACE 组相比，MACE 组在PSI（1.47±0.31 vs.1.79±0.20）、上升率及血流量β 值（0.56±0.14 vs.0.36±0.14）差异有统计学意义（P＜0.05）。通过ROC 曲线可见当Cut-off 值为1.52，敏感度为90.9%，特异度为63.9%，而WMSI 的特异度较低，与国内外学者研究较一致。由此可见MCE 为预测STEMI 患者人群的心脏事件提供了重要的预后价值，是评估STEMI 患者在血运重建之前和之后的心肌微血管功能宝贵的无创工具［22］。本研究中的所有患者在对比剂输注期间或之后均无严重副作用。
综上所述，实时MCE 提供了一种实用，便携式和安全的替代方案，具有许多优点，值得推广。本研究中不足之处在于样本含量较少，与疫情阶段收集病例较少有关系，下一步应该扩大样本量。
猜你喜欢微泡造影剂左室心脏超声配合BNP水平测定在高血压左室肥厚伴心力衰竭诊断中的应用中国典型病例大全(2022年11期)2022-05-13循证护理在增强CT检查中减少造影剂外漏发生的作用现代仪器与医疗(2021年4期)2021-11-05功能型微泡材料的研究进展化工学报(2021年8期)2021-08-31携IL-6单克隆抗体靶向微泡破坏技术在兔MI/RI损伤中的应用昆明医科大学学报(2021年2期)2021-03-29造影剂肾病的研究进展中华养生保健(2020年4期)2020-11-16血浆corin、NEP、BNP与心功能衰竭及左室收缩功能的相关性天津医科大学学报(2019年6期)2019-08-13聚己内酯微泡的制备与表征武汉工程大学学报(2018年6期)2019-01-02“造影剂肾病”你了解吗现代养生·上半月(2016年8期)2016-05-14益肾活血法治疗左室射血分数正常心力衰竭的疗效观察中西医结合心脑血管病杂志(2016年20期)2016-03-01细胞微泡miRNA对内皮细胞的调控中国病理生理杂志(2015年8期)2015-12-21