白明鹤，王香枝，李新敏，张敏，李健豪，贾玉敏
（郑州市妇幼保健院，河南 郑州 450012 ）
妇女健康事关家庭幸福、社会和谐和民族素质，宫颈癌严重影响妇女生活和生命质量，因此宫颈癌防治是重大的国计民生问题。为提高宫颈癌阳性筛查率，降低宫颈癌发病率和死亡率，我国政府从2009 年开始对严重威胁女性健康的两种恶性疾病—宫颈癌和乳腺癌，实施“两癌”免费检查项目。2018 年河南省政府开始适龄妇女免费“两癌”筛查，将“提高妇女健康保障水平”列为省重点民生实事。郑州市宫颈癌筛查对象为郑州市城乡30～64 岁女性，目前第一阶段宫颈癌筛查已经进入收尾工作，因此本研究探讨郑州市女性生殖道微生态感染情况、宫颈癌初筛及宫颈病变患病率情况，分析趋势变化，为下一阶段制定宫颈癌筛查方案提供理论依据。
1.1 研究对象
2018 年1 月至2021 年12 月持有郑州市户籍或居住证（或其配偶为郑州市户籍）的自愿参加宫颈癌筛查的30～64 岁女性，2018 年至2021 年检查人数共325 251 例，每年分别为102 393 例、101 200例、61 118 例、60 540 例，根据《郑州市妇女“两癌”筛查工作实施方案》进行问卷调查登记，签署知情同意书，每例筛查信息完整录入系统信息库，要求五年不得重复参加。
郑州市包括10 区5 县市，中原区、二七区、金水区、惠济区、管城回族区、郑东新区、高新技术产业开发区、航空港经济综合实验区、经济技术开发区、上街区，定义为郑州市区；
荥阳市、新密市、新郑市、登封市、中牟县，定义为郑州郊区。
1.2 方法
1.2.1 下生殖道微生态检测 用无菌棉签于阴道后位或后穹隆旋转擦取分泌物，采用安图生物五联检试剂盒操作检验。观察感染指标包括：滴虫性阴道炎（trichomonal vaginitis,TV）、外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis,VVC）、细菌性阴道病（bacterial vaginosis,BV）、宫颈炎和外生殖器尖锐湿疣。宫颈炎包括粘液脓性宫颈炎、宫颈赘生物和慢性宫颈炎，由于外生殖器尖锐湿疣每年检出例数均不足10 例，不用于分类统计。
1.2.2 宫颈细胞学检测 用取样刷在宫颈鳞-柱交界处刷取细胞，均匀涂抹于载玻片上，用95%乙醇固定。行巴氏染色：流水冲洗刮片，苏木素液染色2 min，流水冲洗，过盐酸酒精分化2 s，再流水冲洗2 min，伊红液染色5 s 后流水冲洗，过酒精2～5 s。参照Bethesda 系统分类标准：①阴性，未见上皮病变细胞和恶性细胞；
②阳性，由低至高为未明确意义的非典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cells of undetermined significance,ASCUS）、非典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（atypical squamous cells,cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion,ASC-H）、低度鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL）、高度鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL）、鳞状细胞癌及不典型腺上皮细胞（atypical glandular cells,AGC）、不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变和腺癌。
1.2.3 阴道镜检查及宫颈活检 细胞学阳性者和/或生殖道阴道镜检查异常者，避开月经期1 周。用棉签擦去宫颈表面及阴道分泌物，观察鳞-柱交界上皮及血管，用3 %醋酸溶液涂在宫颈表面1 min 后观察出现白色上皮、镶嵌、点状血管和各种异型血管，再进行碘溶液试验，不着色为阳性区，行阴道镜下宫颈活检2～5 处；
阴道镜下图像正常者，取宫颈3 点、6 点、9 点和12 点处活检。活检标本按照常规病理登记、取材、固定、脱水、包埋、切片、染片、封片和病理诊断，结果分为宫颈上皮内病变即低级别病变和高级别病变、原位腺癌、微小浸润癌和浸润癌。
1.3 统计学方法
所有信息录入专用体检系统，数据采用SPSS 20.0 进行统计学分析，计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，应用校正的检验水准。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 下生殖道感染结果
2018 年至2021 年下生殖道感染总阳性率为79.21%（79 843/100 800），其中宫颈炎发病率最高，为52.69%，BV 为17.33%，VVC 为6.67%，TV 为2.50%。
每年下生殖道感染总阳性率分别为74.62%（20 960/28 089）、78.09%（23 422/29 995）、83.27%（19 863/23 854）、82.70%（15 598/18 862），随年份呈升高趋势，2020 年发病率最高。宫颈炎每年阳性率分别为42.19%、52.46%、63.74%、54.70%，总体呈上升趋势，2020 年发病率最高。BV 每年发病率分别为22.78%、16.54%、11.38%、18.02%，总体呈下降趋势，2018 年至2020 年发病率逐年下降，2021 年较前升高。VVC 每年发病率为7.26%、6.25%、6.03%、7.25%，TV 发病率为2.36%、2.83%、2.10%、2.71%，两者发病趋势稳定，2020年最低。见图1。
图1 2018 年至2021 年生殖道感染发病率情况
2.2 宫颈细胞学检查结果
2018 年至2021 年宫颈刮片细胞学初筛阳性共14709 例，阳性率为4.55%（14 709/323 543）。其中ASCUS 阳性率最高，为3.52%；
LSIL 为0.62%，ASC-H 为0.19%，HSIL 及以上为0.18%，AGC 及以上为0.03%。细胞学随病变程度升高，阳性率减少，AGC 及以上发病率低阳性率最少。
宫颈细胞学每年总阳性率为4.48%（4 573/102 145）、4.31%（4 329/100 379）、5.90%（3 599/61 027）、3.68%（2 208/59 992），2020 年阳性率最高。ASCUS 阳性率最高，每年分别为3.71%、3.30%、4.42%、2.67%；
LSIL 每年阳 性率为0.38%、0.62%、0.96%、0.69%；
ASC-H 每年阳性率为0.21%、0.17%、0.25%、0.13%；
HSIL 及以上每年阳性率为0.16%、0.19%、0.24%、0.16%，AGC 及以上每年阳性率为0.03%、0.03%、0.04%、0.03%。各种病变2020 年阳性率最高，每年发病趋势有波动。见图2。
图2 2018 年至2021 年宫颈细胞学异常检出情况
2.3 宫颈阴道镜检查结果
2018 年至2021 年行阴道镜检查共13 846 例，宫颈可疑/异常10 123 例，可疑/异常比为73.11%。每年宫颈可疑/异常比为70.86%（4 037/5 697）、64.45%（2 340/3 631）、84.47%（2 312/2 737）、80.52%（1 434/1 781），其中2020 年可疑/异常比最高。
2.4 宫颈活检组织学检查结果
2018 年至2021 年宫颈上皮内病变和癌共3 550 例，总发病率为41.64%（3 550/8 525）。其中低级别病变发病率最高为28.20%，高级别病变发病率为12.43%，原位腺癌发病率为0.61%，癌发病率1.03%，其中微小浸润癌0.39%，浸润癌0.65%，早诊率为95.42%。
每年检出上皮内病变和癌总发病率为42.33%（1 172/2 769）、40.60%（914/2 251）、41.38%（907/2 192）、42.42%（557/1 313）。其中低级别病变每年发病率最高，分别为29.14%、25.81%、30.84%、25.74%，2020 年发病率最高。高级别病变每年发病率为 12.06%、13.15%、9.90%、15.00%，宫颈癌每年发病率为0.94%、1.47%、0.46%、1.45%，其中微小浸润癌为0.33%、0.49%、0.14%、0.76%，浸润癌为0.61%、0.98%、0.32%、0.69%，均以2020 年发病率最低。原位腺癌每年发病率为0.18%、0.18%、0.18%、0.23%，2021 年最高。每年不同程度病变发病趋势有波动（见图3）。2018 年至2021 年宫颈癌筛查每年早诊率为95.34%、93.39%、96.97%、95.89%，2020 年最高。
2.5 2018 年至2021 年郑州市区和郊区检出结果对比分析
下生殖道感染市区每年总发病率为45.33%、48.09%、38.94%、33.09%，呈下降趋势，郊区每年总发 病率为 29.29%、30.00%、44.32%、49.07%，呈升高趋势（P＜0.001）。其中宫颈炎发病率最高，2018 年至2019 年市区发病率高，2020年至2021 年郊区高于市区，四年内市区呈下降趋势，郊区升高且2020 年最高。2018 年至2020 年间BV 发病率均呈下降趋势，市区高于郊区，2021年郊区明显升高并高于市区。VVC 前两年市区发病率高，后两年郊区发病率高，TV 每年郊区均高于市区。差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 2018 年至2021 年郑州市市区、郊区生殖道感染发病率情况 ［n(%)］
宫颈细胞学市区每年阳性率为1.28%、1.72%、1.12%、1.07%，郊区每 年阳性率为3.20%、3.14%、4.77%、2.62%，郊区明显高于市区（P＜0.001）。将近每年郊区各种细胞病变阳性率均高于市区，除外2018 年ASC-H 和AGC 及以上郊区阳性率稍低，2020 年郊区各种病变阳性率最高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 2018 年至2021 年郑州市市区、郊区宫颈细胞学阳性率情况 ［n(%)］
宫颈上皮内病变和癌市区每年总发病率为23.80%、16.30%、5.16%、9.29%，郊区总发病率分别为18.53%、24.30%、36.22%、33.13%，市区呈下降趋势，郊区呈升高趋势，郊区升高并显著高于市区。2020 年郊区总发病率和低级别病变发病率最高，每年郊区各种病变明显高于市区。四年内市区早诊率均高于郊区。见表3。
表3 2018 年至2021 年郑州市市区、郊区上皮内病变和癌发病率情况
宫颈癌是女性常见恶性肿瘤之一，绝大部分发生于发展中国家，位居中国女性恶性肿瘤的第2位，中国宫颈癌发病率和死亡率逐渐增加，HPV16/18 等高危型别感染是引起宫颈癌的主要原因，宫颈癌是唯一病因明确可以提前预防的恶性肿瘤［1］，国务院发布“健康中国行动”计划，明确指出2030 年宫颈癌筛查覆盖率达80%以上。宫颈病变进展至宫颈癌长达几十年，应进行早期干预、定期筛查，做到早发现、早治疗，降低患宫颈癌风险。
2016 年河南省恶性肿瘤发病分析显示宫颈癌发病率和死亡率分别为10.9 万和3.7 万，在女性恶性肿瘤中仅次于乳腺癌，农村发病率明显高于城市［2］。宫颈癌筛查是河南省重点民生实事，近十年积极开展女性“两癌”筛查项目，呼吁适龄女性应检尽检，此项重大公共卫生项目提高了女性群体健康意识，降低患癌负担。
宫颈癌筛查有多种方法，宫颈细胞巴氏涂片应用广泛，细胞异常者行阴道镜下宫颈活检。本研究统计分析郑州市2018 年至2021 年宫颈癌筛查结果，宫颈病变和癌总发病率为41.64%，其中低级别病变发病率最高为28.20%，癌前病变为12.43%，癌为1.64%，郊区均高于市区，与2016年河南省宫颈癌发病情况一致［3］，每年早诊率均高于90%，早诊例数占大多数，可早期治疗，减少进展至宫颈癌风险。四年内2020 年低级别病变发病率最高，高级别病变和癌最低，而细胞学各种病变均最高，细胞学和组织学符合率较差。细胞学总阳性率为4.55%，每年呈下降趋势，初筛见成效，但ASCUS 占比最高，ASCUS 是非典型鳞状细胞，不能明确细胞性质，易诊断不足或过诊断。本研究中ASCUS 占比明显高于50%，活检结果显示宫颈病变仅41.64%，大多是炎症反应性上皮或萎缩上皮，尤其是郊区ASCUS 检出率显著高于市区，应将ASCUS 进行分流管理［4］。每年郊区各种病变均高于市区，由于受知识文化水平和观念认知的影响，以及卫生条件和医疗环境的不同，郊区地区女性患妇科疾病和宫颈癌概率增大［5］。
下生殖道感染总阳性率为79.21%，逐年呈升高趋势，宫颈炎发病率最高且2020 年最高，郊区发病率呈升高趋势并逐渐高于市区，2020 年阴道镜检查可疑/异常比也最高。宫颈炎包括粘液脓性宫颈炎、宫颈赘生物和慢性宫颈炎，常有白带增多、下腹坠胀和腰痛等症状，常有宫颈糜烂，加重女性情绪负担，其次是BV 和VVC，呈下降趋势，郊区发病率呈逐年升高趋势。下生殖道感染及阴道微生态菌群失调增大感染HPV 机率，引起HPV 持续感染，与CIN 发展有关，增大患癌概率［6］，整个病变过程一般需要近10 年，应及时治疗下生殖道感染，保障女性身心健康，采取预防措施来共同防治宫颈癌。
宫颈细胞学是宫颈癌的初筛，是筛查重要一步，决定了临床下一步处理措施，巴氏涂片成本低、操作简单，但市区和郊区细胞学取样满意度不一致会直接影响细胞学诊断，活检符合率不如液基细胞学，液基细胞学取样刷能取到鳞柱交界，提高腺上皮病变检出率，去除出血和粘液等及时放入保存液内固定细胞形态，镜下阅片范围小，用计算机辅助阅片，提高了诊断准确性又节省人力［7］。细胞标本取材、固定、制片染色和镜下诊断每一环节都同等重要，医师和技师都要经过系统性专业化培训，尤其加强基层医务人员培训学习，严格指导每一环节，全面掌握相关专业技能提高自身能力，通过提高基层医院的各项设施来提高筛查质量。
宫颈癌由HPV 引起，在宫颈癌筛查中HPVDNA 检测提高了宫颈病变的检出率，在欧洲已将HPV-DNA 检测作为筛查的主要方法［8］，2021 年《宫颈癌癌前病变筛查和治疗指南》中提出将HPV-DNA 检测作为初筛的主要方法［9］，宫颈细胞学检测对于宫颈癌筛查具有很大的作用，但其敏感性低于80%，有望将HPV-DNA 检测用于宫颈癌筛查中。中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组制定高危型HPV 与女性下生殖道感染联合检测专家共识，提出将宫颈癌筛查、宫颈病变和宫颈HPV 感染与下生殖道微生态联合检查，利用AI数字化技术进行精准诊疗［10］。现有很多新技术新方法用于宫颈癌筛查，如HPV E6 E7 mRNA、细胞P16/Ki-67 细胞双染、甲基化检测等，有效检出癌前病变提高早诊率，但同时也应该从经济效力、实际利用价值等方面来进行筛选［11］。
我省人口数量多，各地区由于地域因素和经济状况等原因，基层卫生服务参差不齐，2030 年全面消除宫颈癌任务还很繁重，郑州市郊区发病率呈现升高趋势，应加大郊区卫生服务质量和监督，在宫颈癌筛查数量和质量上做出更大的进步。
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