刘 倩
（淄博市妇幼保健院，山东 淄博 255000）
在临床上，恶性肿瘤有着较高的发生率，并且易出现远处转移。脑转移瘤是一种颅内转移了肿瘤细胞的常见恶性肿瘤，有着较高的发生率、致死率[1]。相关文献指出[2]，在癌症患者中，发生脑转移的概率为20%～40%。脑转移瘤是晚期恶性肿瘤的表现，有着很差的预后，若患者不能得到及时治疗，生存期非常短。脑转移瘤往往伴有恶心、头痛、喷射性呕吐、神经症状，对患者的生存质量造成严重的影响。当前，对脑转移瘤的治疗，放射疗法仍是主要的手段之一，这一形式主要包括陀螺刀立体定向放疗（SRT）和全脑放疗（WBRT）治疗。陀螺刀是指陀螺旋转钴60立体定向放疗系统[3]，其能精准定位，并以高剂量适形照射，这样能使转移瘤的受照剂量提高，而减轻对其他组织的损伤。基于此，本次研究对多发脑转移瘤者进行SRT联合WBRT的治疗，并评价其与单独SRT治疗的效果差异，现报道如下。
1.1 一般资料抽取淄博市妇幼保健院2021年4月至2022年6月接收的76例多发脑转移瘤者进行回顾性研究，按照治疗方式分为对照组和观察组。对照组共36例患者，男20例，女16例；
年龄51～79岁，平均年龄（61.47±2.31）岁；
消化道肿瘤17例、肺恶性肿瘤15例、乳腺恶性肿瘤4例。观察组共40例患者，男23例，女17例；
年龄51～78岁，平均年龄（61.51±2.27）岁；
肺恶性肿瘤17例、消化道肿瘤19例、乳腺恶性肿瘤4例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经淄博市妇幼保健院医学伦理委员会批准。纳入标准：①与《成人脑转移瘤新型及试验性疗法的循证指南》[4]中相关标准相符；
②依据临床体征和症状表现，经影像学检查确诊为脑转移瘤；
③转移2～4个，直径转移灶≤4 cm；
④患者的体力状况评分超过70分[5]；
⑤生存期预计在3个月以上。排除标准：①没有经病理学证实的原发恶性肿瘤；
②伴有颅脑放疗史；
③血栓、凝血功能异常者；
④伴有其他严重颅脑疾病；
⑤缺失病例资料者。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组 给予对照组陀螺刀立体定向放疗，采用陀螺旋钴60立体定向放疗系统（上海伽玛星科技发展有限公司，型号GMX-I），用面罩、真空负压袋进行固定。进行CT扫描定位，颅顶至颅底线下5 cm为扫描范围，设置的层厚为3～5 mm，经放射治疗计划（TPS）系统进行图像处理，以肿瘤组织范围，勾画肿瘤区（GTV），并进行3 mm的外扩，之后于TPS系统重建CT信息，依据患者情况制订相应的放疗计划。处方剂量中，总剂量为30～45 Gy，50%等剂量线包括90%治疗靶体积（PTV），每次3～5 Gy，隔天进行照射，总照射6～15次。
1.2.2 观察组 观察组联合全脑放疗。使用模拟定位机（东芝生产的LA-40A型），通过侧位片进行定位，在X片上勾画出照射野，颅底线为下界，开放上界与后界，根据X线片，进行多叶光栅的制订，借助6 MV直线加速器进行放疗，开展全脑对穿放疗，分割剂量单次为1.8～2 Gy，每周5次，控制放疗剂量为研制试验（DT）30～45 Gy。完成放疗计划后，经模拟定位机拍片，检查合格，才能放疗，用6 MV直线加速器进行剂量的追加，单次分割量2～3 Gy，每周进行5次，控制的剂量在15～30 Gy。放疗结束后，开展随访工作。叮嘱患者定期进行复查，共3次，治疗后1个月进行初次复诊，之后每3个月进行1次复查。医护人员定期对患者进行电话随访，共随访5次，最初的1个月随访1次，若病情比较平稳，每2个月随访1次。在复查期间，需要对患者进行头颅增强磁共振检查，跟踪随访，一旦出现颅内转移进展，需要及时做好治疗方案的调整。
1.3 指标观察①对两组患者的客观缓解率（ORR）进行评估。完全缓解（CR）：病灶完全消失；
部分缓解（PR）：病灶缩小＞50%；
疾病稳定（SD）：病灶缩小≤50%；
疾病进展（PD）：病灶增大＞25%。客观缓解率=CR率+PR率。②对两组患者的转移瘤局部控制（局部控制的标准：治疗后，溢出的肿瘤细胞得到消除，可能不再具有复制能力）率和颅内远处复发率进行对比。颅内远处复发是指结束治疗后，颅内产生新发病灶，无颅内远处复发是指末次随访或死亡时，没有发生颅内新发病灶。③在放疗的过程中，对两组患者的不良反应（颅内压增高、白细胞减少、记忆力减退、肢体肌力下降、耳鸣）进行评价。
1.4 统计学分析采用SPSS 18.0统计学软件处理本研究数据，计数资料用[例(%)]表示，以χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组患者的客观缓解率对比观察组患者的客观缓解率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组患者的客观缓解率对比[例(%)]
2.2 两组患者的随访情况对比两组患者转移瘤局部控制情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
而颅内远处复发率观察组更低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 两组患者的随访状况对比[例(%)]
2.3 两组患者不良反应情况对比两组患者的不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。
表3 两组患者不良反应情况对比[例(%)]
2.4 两组患者的生存时间对比从中位生存时间看，对照组、观察组分别为12 个月、13 个月，两组比较(χ2=0.006，P=0.938)，差异无统计学意义，见图1。
图1 多发脑转移瘤患者经不同放疗的生存曲线
在成人群体中，脑转移瘤是最为多见的颅内肿瘤，与颅内原发性脑肿瘤比为10∶1[5]。在结直肠癌、肾癌、肺癌、黑色素瘤、乳腺癌中，发生脑转移概率为8.5%～9.6%，且脑转移有着很短的转移时间，从确诊原发灶到发现脑转移灶，仅6～9个月[6]。对于Ⅳ期肺癌发生脑转移瘤者，当前主要运用姑息性治疗方法来延长生存期，但是难以根治。经研究证实[7]，一般临床治疗脑转移瘤的主要目的是消灭转移的肿瘤细胞，但由于大脑有着血脑屏障，会对化疗药物产生一定的影响。另外，与周围脑细胞相比，脑转移肿瘤细胞有丝分裂频率更高，这样对放疗更为敏感。所以，对于晚期脑转移患者，以往的化疗药物，难以经血脑屏障进行渗透，手术、放疗仍是比较重要的治疗方法。
对多发脑转移瘤的治疗，WBRT有着悠久的历史，是标准的治疗方案，由于患者有着比较短的中位生存时间，借助全脑放疗，可对脑部症状进行控制，但这一疗法，有着非常差的预后，缺乏较强的局部控制。有研究指出，脑转移瘤患者在自然状态下的生存期为1～2个月，经WBRT干预后，会相应延长4～6个月的生存时间，但WBRT有着不足之处，一般全脑放射的总量小于40 Gy[8]，对颅脑转移瘤难以产生有效地控制，且随着放疗剂量的增大，会增多对正常脑细胞的损害。在放疗技术的进步下，陀螺刀立体定向放疗得到了越来越广泛的运用，作为新发展的一项技术，SRT有着明显的优势，其能够维持立体定向，精确照射，同时借助分次照射，与肿瘤放射生物学特点更为相符，并能够对正常组织产生一定的保护作用，从而有助于治疗增益比的提高[9]。SRT借助大量的电离射线实施的聚焦照射，有着较大的剂量梯度，可减少对周围组织的照量，从而降低脑损伤程度。SRT不但可对颅内转移瘤产生较好的控制作用，而且能使患者的生存期得到改善[7]。对于放射线不敏感的原发灶脑转移瘤，SRT非常适用，可保护脑功能、神经认知功能，并且在肿瘤进展时，能够反复使用。陀螺刀的旋转原理，与航天陀螺仪类似，其借助旋转式的三维立体多野、多角度聚焦照射，可将高剂量区落于肿瘤靶点上，致死肿瘤，这样还能陡降转移瘤边缘的剂量，会较小地损伤正常脑组织[10]。对患者实施SRT追加局部的放射剂量，可在一定程度上增强对转移灶的局部控制，这样有助于预后的改善、疗效的提高。相关资料显示[11]，借助伽玛刀，对小于3 cm的颅内转移病灶进行分次治疗，照射总量能达到肿瘤的致死量。
本研究中，陀螺刀立体定向放疗与全脑放疗联合，与单独SRT 治疗相比，患者在生存获益方面没有明显改善，而联合化疗组患者的，颅内多发转移瘤的客观缓解率得到有效提高，建议WBRT联合SRT用于多发患者，能改善局部控制情况。但是，WBRT有着较长的治疗周期，对晚期脑神经可能会增大损伤的风险。本研究经过观察发现，对2～4个病灶的多发脑转移瘤者行单纯陀螺刀立体定向放疗治疗的不良反应，与SRT联合WBRT治疗相比，没有明显的差异，提示全脑放疗与陀螺刀立体定向放疗合用，不会明显增多不良反应，比较安全，对神经认知功能产生的妨碍小，可在一定程度上改善患者的生存质量。本研究还发现，在局部控制率方面，两组患者没有较大的差异，并且局部进展病例均为肿瘤体积比较大的患者。对复发风险，主要从两方面考虑，一方面陀螺刀以50%剂量曲线，可覆盖超过80%的病灶体积，尽管针对肿瘤中心的剂量可最大用到80 Gy，但周边剂量需要控制在38～45 Gy，这样就难以达到致死肿瘤的剂量；
另一方面，越大直径的肿瘤，需予以偏低的处方剂量。本研究中，SRT放疗组颅内远处复发情况，要比SRT联合WBRT组高；
另外，从脑转移瘤确诊到各种原因所致死的中位生存期来看，SRT放疗组为12个月，而SRT+WBRT组为13个月。从总体上来看，联合放疗可对脑转移瘤进行更有效地控制，不会明显增加的毒性反应和副作用，能够对患者的生存状况进行一定的提高。
综上所述，在治疗多发脑转移瘤患者的过程中，SRT与WBRT联合，有着较好的近期缓解率，有助于病情的控制，可使患者的生存时间得到延长，还能对神经症状进行改善，且不良反应不会增多，比较安全。
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