袁 正，周春阳，周跃华，李 羽
经上皮准分子激光角膜切削术(transepithelial photorefractive keratectomy，TransPRK)和飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(small incision lenticule extraction，SMILE)矫正屈光不正安全、有效、可预测性好，是目前主流的角膜屈光手术方式[1-4]。临床上，视力是评估整体视功能最常用的参数，但越来越多的人更加关注术后视觉质量的改善。随着一系列技术改进，一种称为智能脉冲技术(smart pulse technology，SPT)的激光消融模式已经应用于TransPRK。SPT辅助的TransPRK可以优化激光消融过程中脉冲的几何排列，使角膜基质床更光滑。同时结合1050Hz的切削频率和7维眼球跟踪技术使得激光切削更快更精准，术后角膜再上皮化速度更快，视力恢复更早，视觉质量更好[5-6]。本研究通过比较SPT辅助的1050Hz切削频率TransPRK与SMILE矫正近视散光术后不同时间点的视力、斯特列尔比值(strehl ratio，SR)和角膜前表面高阶像差，探讨其中的变化和差异，为手术方式的选择提供参考。
1.1对象回顾性研究。纳入2020-07/2021-01在成都中医药大学附属眼科医院接受角膜屈光手术的近视散光患者138例248眼，按术式分为TransPRK组和SMILE组。TransPRK组64例123眼，其中男25例48眼，女39例75眼；
年龄18～36(平均25.05±5.01)岁；
等效球镜度(spherical equivalent，SE)为-1.38～-7.25(平均-4.21±1.31)D。SMILE组74例125眼，其中男30例53眼，女44例72眼；
年龄18～39(平均25.07±6.71)岁；
SE为-1.88～-7.25(平均-4.48±1.16)D。两组患者术前基线数据比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。纳入标准：(1)患者有摘镜意愿，且有合理的手术期望；
(2)年龄18～45岁；
(3)屈光度≤-8.00D，且度数基本稳定(每年增长不超过0.50D)≥2a；
(4)记录LogMAR视力，最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)≤0.1；
(5)接触镜配戴者应停止使用：球性软镜、硬性角膜接触镜以及角膜塑形镜应分别停戴至少1、3wk，3mo以上；
(6)无手术禁忌证。本研究经成都中医药大学附属眼科医院医学伦理委员会审核通过(编号：2020yh-004)，患者均签署知情同意书。
表1 两组患者术前基线资料比较
1.2方法
1.2.1术前常规检查包括LogMAR视力、眼压、验光、主视眼、眼位、裂隙灯检查、泪液分泌试验、Sirius眼前节综合分析、瞳孔直径、角膜厚度、超广角眼底照相等。
1.2.2手术方法(1)TransPRK：术前3d术眼滴用左氧氟沙星滴眼液和玻璃酸钠滴眼液(均4次/日)；
溴芬酸钠滴眼液(2次/日)。使用Amaris1050RS准分子激光机进行手术，选择SPT引导的消像差模式，激光切削频率为1050Hz。术前设计并导入手术相关参数，术中准分子激光一步完成角膜组织的切削，切削光学区直径为6.3～7.3mm，过渡区由软件自动计算。切削完成后冲洗基质床，并配戴绷带镜。(2)SMILE：术前3d用药与TransPRK基本相同。使用VisuMax飞秒激光系统进行手术，角膜帽厚度设定为110μm，手术切口位于90°，切口长度为2mm。嘱患者摆正头位并注视绿灯，飞秒激光扫描制作透镜后，依次分离透镜上、下层，将分离的完整角膜基质透镜从小切口取出，冲洗角膜基质床并确认层间无异物。
1.2.3术后用药及随访术后第1wk，两组患者在常规使用左氧氟沙星滴眼液(4次/日)、妥布霉素地塞米松滴眼液(4次/日)的基础上，TransPRK组增加小牛血去蛋白提取物(4次/日)和溴芬酸钠滴眼液(2次/日)；
SMILE组增加玻璃酸钠滴眼液(4次/日)。术后7d开始，两组均使用玻璃酸钠滴眼液(均4次/日，持续至术后3mo)和1g/L氟米龙滴眼液(TransPRK组和SMILE组分别点眼至术后3mo和术后1mo，期间规律减量)。术后随访6mo，随访内容包括裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、屈光度、眼压、角膜地形图、裂隙灯显微镜等。使用Sirius眼前节综合分析系统测量角膜，选择成像质量最佳的图像进行分析，获取角膜6mm瞳孔直径下SR值以及前表面高阶像差(包括总高阶像差、彗差、球差、三叶草像差)的均方根值。
2.1两组术后各时间点UCVA比较两组多个时间点UCVA比较，差异有统计学意义(F组间/时间/交互=28.026、122.642、57.197，均P<0.001)。术后1wk，1mo，TransPRK组UCVA比SMILE组差(均P<0.001)；
术后3mo，两组UCVA比较无显著差异(P=0.106)；
术后6mo，TransPRK组UCVA优于SMILE组(P<0.05)，见表2。
2.2两组术后各时间点SR值比较两组多个时间点SR值比较，差异有统计学意义(F组间/时间/交互=6.874、13.322、11.730，P组间/时间/交互=0.009、<0.001、<0.001)。术后1wk，1mo，TransPRK组SR值均低于SMILE组(均P<0.001)；
术后3、6mo，两组SR值比较均无显著差异(P=0.968、0.433)，见表3。
表3 两组术后各时间点SR值比较
2.3两组术后各时间点高阶像差比较两组多个时间点总高阶像差、彗差、球差、三叶草像差比较时间均有差异，彗差和三叶草像差组间均有差异，总高阶像差和球差组间均无差异(F组间/时间/交互=0.039、127.606、3.876，P组间/时间/交互=0.844、<0.001、0.007；
F组间/时间/交互=6.073、42.068、7.304，P组间/时间/交互=0.014、<0.001、<0.001；
F组间/时间/交互=0.013、67.216、4.754，P组间/时间/交互=0.909、<0.001、0.003；
F组间/时间/交互=9.721、8.896、2.119，P组间/时间/交互=0.002、<0.001、0.085)，见表4、5。进一步比较各时间点组间差异，术后1wk，两组彗差比较无显著差异(P=0.554)；
而术后1、3、6mo，TransPRK组彗差均低于SMILE组(均P<0.05)。术后1wk，1、3mo，TransPRK组三叶草像差均高于SMILE组(均P<0.05)；
但术后6mo，两组三叶草像差无显著差异(P=0.167)，见表5。
表4 两组术后各时间点总高阶像差和球差比较
表5 两组术后各时间点彗差和三叶草像差比较
2.4两组术前与术后6mo视觉质量比较术后6mo，TransPRK组和SMILE组的UCVA分别为-0.13±0.05、-0.11±0.08，均优于各组术前的BCVA(-0.07±0.05、-0.07±0.05)，差异均有统计学意义(P<0.001)；
各组SR值较术前均明显升高(均P<0.05)。与术前相比，各组除三叶草像差无显著差异外(P=0.456、0.696)，其余总高阶像差、彗差和球差均明显增加(均P<0.001)，见表6。
表6 两组术前与术后6mo视觉质量比较
SPT辅助的TransPRK术中利用准分子激光一步完成角膜上皮的消融和屈光矫正，激光脉冲为富勒烯模型分布，切削面更加光滑[7]。同时结合7维眼球跟踪技术且拥有更快的切削频率(1050Hz)，相较于以往的TransPRK术，其手术时间更短，术后疼痛反应更轻、角膜再上皮化更快，发生上皮下雾状混浊的可能性更小[8-9]。SMILE使用飞秒激光扫描在角膜基质层制作微透镜，再通过微切口取出，具有无瓣、微创的优点。术后能够减少瓣源性像差和医源性干眼，更好地恢复角膜知觉，保留更强的角膜生物力学作用[10-11]。
本研究中，各组患者术后6mo的UCVA均优于术前BCVA。从眼镜光学角度分析，近视术后相对于术前配戴框架眼镜而言视网膜像更大，眼镜放大率的改变或许是术后视力提升的主要原因[12-13]。进一步对比术后不同时间表2两组术后各时间点UCVA比较
组别术后1wk术后1mo术后3mo术后6moTransPRK组0.05±0.11-0.07±0.08-0.11±0.06-0.13±0.05SMILE组-0.08±0.08-0.11±0.08-0.12±0.07-0.11±0.08 t10.6263.9011.624-1.991P<0.001<0.0010.1060.048
点两组间UCVA发现，术后1wk，1mo时SMILE组的UCVA优于TransPRK组，与赵丹丹[14]的研究结果相符。而随着时间推移，本研究术后6mo时TransPRK组的UCVA优于SMILE组，这与穆建华[15]的研究结果不符。SPT辅助的1050Hz切削频率TransPRK术后早期UCVA恢复慢可能与角膜损伤修复以及上皮重塑过程有关。伴随着角膜的逐渐恢复，SPT辅助的1050Hz切削频率TransPRK术后UCVA逐渐提升甚至优于SMILE，可能与采用智能脉冲、1050Hz切削频率、微小激光光斑(直径0.54μm)和7维无延时眼球跟踪等先进技术，术后角膜切削面更平滑，引入的术源性像差更少有关[16-17]。
眼的点扩散函数(point spread function，PSF)指一个点状物体经过眼的屈光系统后在视网膜上成像的光强度分布，是评价视觉质量的客观指标之一。SR是PSF常用的评判指标，SR值越大，表明视网膜上成像质量越好。通过比较发现，本研究中TransPRK组术后1wk，1mo时SR值低于SMILE组；
而术后3、6mo两组SR值无显著差异。提示随着SPT辅助的1050Hz切削频率TransPRK术后角膜的恢复，其术后中期视网膜成像质量与SMILE组相当，但远期是否存在差异尚待观察。
角膜高阶像差是评价视觉质量的重要指标，角膜屈光手术主要通过改变低阶像差矫正屈光不正，术中不可避免地会引入一些高阶像差进而影响患者的视觉质量[18-19]。其中球差、彗差以及三叶草像差对成像质量的影响尤为突出[20-21]，球差是角膜非球面性的评价指标，彗差和三叶草像差则反映了人眼屈光特征的非对称性。本研究中除三叶草像差外，各组术后6mo角膜前表面总高阶像差、彗差和球差相比于术前均明显增加，与既往的研究结果相似[14-15,22]。通过进一步比较两组间术后不同时间点的高阶像差发现，术后6mo，两组间总高阶像差、球差和三叶草像差均没有显著差异。但术后1、3、6mo时，TransPRK组彗差相比于SMILE组均更低，这与Zheng等[23]和Lee等[24]研究结果相似，但是赵丹丹[14]和穆建华[15]的研究结果表明两组间彗差无显著差异，与本研究结果不符。有研究指出，SMILE手术虽无需制作角膜瓣，但小切口处的角膜伤口愈合反应仍可能会影响角膜的对称性，进而诱导更高的彗差[25]；
且Li等[26]研究发现SMILE术后彗差的增加与术中偏心程度密切相关。因此，本研究中SMILE术后彗差更高可能与手术切口的愈合反应和术中偏心有关。相较而言，SPT辅助的1050Hz切削频率TransPRK使用了虹膜定位技术，术中可以进行7维无延时眼球跟踪及时发现和纠正眼球运动，使得激光切削精准度更高，有效减少偏心切削；
且术后没有角膜切口，引入彗差的比例可能更低。
综上所述，SPT辅助的1050Hz切削频率TransPRK与SMILE矫正近视和散光术后均可获得较好的视力，SMILE术后1wk，1mo的视觉质量更好，但SPT辅助的1050Hz切削频率TransPRK术后6mo的视力优于SMILE，且角膜彗差更小。本研究随访时间较短且选取的评价视觉质量的指标相对较少，两者间远期的视觉质量差异有无变化，需延长随访时间并扩大样本量，结合客观和主观视觉质量评估体系进一步明确。
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