周茂俊，张孔生，朱家明
（安徽财经大学 统计与应用数学学院，安徽 蚌埠 233030）
基本医疗服务是在一定的政治、经济、社会和科技背景下，以政府为主要领导者，以基层医疗机构为主要供给结构［1］，向全体居民供给的简单、便捷、廉价、科学、适宜的诊疗、保健及预防服务。医疗卫生服务作为公共服务的重要组成部分，是关乎人民健康的重大民生工程，是社会发展、人民健康幸福的基本保障。尤其是新冠肺炎疫情发生以来，医疗服务系统经受着严峻的考验，各地区医疗服务系统能否满足当地居民基本的医疗服务需求及突发的公共卫生事件，医疗服务供给水平与地区经济发展水平是否有相关关系，能否协调发展是值得探究的课题。
当前，长三角区域一体化发展已上升为国家战略，一体化水平不断提高，区域一体化发展正迈入以“高质量”为核心的加速推进期。经济社会快速发展的同时也伴随着各城市间的发展不均衡问题，基本公共服务领域也不例外。目前长三角地区医疗服务整体水平在显著提高，区域内“医保异地结算”等领域也取得了一定的突破，但仍存在着医疗资源配置极化、城乡差距较大、使用效率不高、资源流动体制性障碍等问题。长三角基本医疗卫生资源的非均等化已制约了区域一体化高质量发展，影响了社会公平。如何突破发展瓶颈，破除区域壁垒，共享优质资源，缩小区域差距，是实现区域高质量一体化发展进程中亟待解决的现实问题［2］。
关于基本公共卫生服务均等化评价指标体系的构建和实证研究，一直是学术界持续研究的议题。宋敏等［3］以AHP多层次模糊评价模型构建了综合评价指标体系，运用空间计量模型分析了2012年我国基本公共卫生服务水平的区域差异、空间分布格局及其影响因素。于勇等［4］以专家评分法构建指标体系，运用层次分析法和TOPSIS法进行实证分析。孙琳［5］从投入产出角度运用DEA方法对我国东部、中部、西部及东北四个区域基本公共服务规模和资金使用效率进行测评，发现中部地区效率较高，东北和东部地区次之，西部地区最弱。马志飞等［6］从空间角度以国家-区域-市域三个层次度量中国338个地级市医疗卫生资源空间均衡状态及时间演变特征。杨雨莎［2］基于2008—2017年长三角26个城市面板数据研究了长三角基本医疗卫生服务水平区域差异及影响因素。辛冲冲等［7］基于2007—2017年中国省级面板数据，研究了全国整体及东、中、西部三大区域的医疗卫生服务供给水平的差异性及空间收敛性。陈志勇等［8］运用核密度估计、马尔科夫链分析法、Dagum基尼系数及面板回归分析方法，对我国基本医疗卫生服务供给能力的动态演进及空间差异进行测度。关于基本医疗卫生服务水平与经济发展的协调发展关系则较少有人研究，王春枝［9］在研究中国公共卫生服务水平区域差异时对两者关系进行过分析。
梳理已有文献资料发现，多数学者以省域为研究单元，空间单元大，区域内的水平差异无法体现，研究精度有待提高；
目前还没有统一的评价指标体系，部分学者从基本公共卫生服务均等化的层次设置含较多指标的指标体系，但实证分析时由于数据的可得性限制而不能全部采用；
着眼于综合评价较多，对其空间差异及与经济发展的空间相关关系和协调关系探讨较少；
研究范围上多数以公共医疗卫生为一个系统，很少把医疗服务供给水平单独提出，而百姓感受的看病难、看病贵等社会矛盾更直接与当地医疗服务水平有关。本文从政府供给角度着重探讨长三角地区基本医疗服务水平的差异、空间自相关性及与经济发展水平的关联性和协调融合程度。
1.1 熵权TOPSIS法
熵权TOPSIS法是熵值赋权法和TOPSIS法的组合。熵值赋权主要用于确定权重，它根据各指标的变异程度，利用信息熵计算出各指标的熵权，再利用熵权对各指标的权重进行修正，得出比较客观的权重，避免了主观赋权的随意性。TOPSIS法是“逼近于理想值的排序方法”的代称，由Huang和Yoon［10］于1981年提出，基本原理是找出多个目标的最优目标和最劣目标，然后根据各评价单元与理想解的贴近度进行排序，其确定权重的方法多为层次分析法或专家意见法。熵值赋权与TOPSIS法相结合能克服主观因素的影响，评价结果更客观，更有说服力。
基本步骤如下：若有m个评价对象n个指标，原始矩阵X=(xij)m×n。
步骤1，将初始矩阵进行规范化处理得
步骤2，确定各指标的熵权：
步骤3，构建加权规范矩阵：zij=wjrij。
步骤5，计算各评价对象到正理想解和负理想解的欧氏距离：
步骤6，计算各评价对象到正理想解的贴近度：
其中Ci越接近于1，则该评价对象越接近最优水平［10］。
1.2 空间相关性测度
各空间单元的发展不是独立的，任何空间单元的属性均与其周围邻近的其他空间单元有关。常用的全局莫兰指数I（Moran′sI）由莫兰在1950年提出，单变量全局莫兰指数计算公式为：
其中n为考察单元总数，wij是空间权重矩阵的元素值［11］。常用邻接关系和距离关系构建空间权重矩阵，鉴于长三角地区舟山的地理特征，采用距离关系比邻接关系更恰当，常用的定义为wij=1/dij，dij是两个空间单元i和j间的欧式距离。任以胜等［12］测算了长三角地区2000—2015年经济发展的空间相关性在距离临界值为111～135 km之间最强而后逐渐减弱，本文设置阈值为120 km，距离超过临界值空间相关性影响可以忽略。
单变量Moran′sI在-1到1之间取值，I＞0表示正相关，接近1表明相关性极强，相似属性高度集聚；
I＜0表示负相关，接近-1表明相异属性高度集聚；
接近于0表示具有随机性。可用标准化统计量Z来进行检验，当Z值所对应的P值低于给定的显著性水平时，表明各区域单元在空间上存在显著的相关性。
1.3 区域总体差异性测度
利用变异系数（CV）和基尼系数（G）来衡量长三角地区医疗服务供给水平和经济发展水平的总体差异性。变异系数＝标准差/平均值，反映单位均值上的离散程度，可以消除单位或均值不同的数据变异程度比较的影响。基尼系数一般是用来衡量居民收入差异的指标，也可以把收入样本延伸为需要考察的目标样本来衡量整体差异性，，差异系数值越大，则相应差异越大。
1.4 耦合度及耦合协调度模型
对于两个系统间的耦合，耦合度的一般化公式为：
其中U1为医疗服务系统得分值，U2为经济发展系统的得分值，显然0≤C≤1，当C越接近1时，两系统耦合度越高。
U1＞U2表示经济发展滞后，U1＜U2表示医疗服务滞后，U1＝U2表示两系统同步发展。耦合度只强调了系统间的关联强度，不能反映两个系统之间的协调性。耦合协调度模型的一般形式为T=α1U1+α2U2，其中α1，α2分别为两系统的权重，为待定系数［13］。考虑到医疗服务与经济发展两者对于区域高质量发展的同等重要性，且前文测算两者的相关性也不显著，此处取α1=α2=0.5。两系统的耦合协调等级分类标准借鉴文献［13-14］，具体见表1。
表1 医疗服务与经济发展系统耦合协调等级分类Tab.1 Classification of coupling and coordination between medical service and economic development system
2.1 指标选取及数据说明
以长三角地区26个市为地域单元，考虑到地级市医疗服务评价指标的数据可得性及统计口径的统一性，选用以下四个平均指标及比率指标来综合考量医疗服务供给水平，以常住人口计算每万人拥有医疗卫生机构数（个），每万人拥有医疗卫生机构床位数（张）及每万人拥有医疗卫生机构卫生技术人员数（人），反映医疗资源供给水平，以医疗卫生支出占财政支出比重（%）来衡量政府对医疗卫生事业的投入。经济发展水平选用人均GDP（元），人口城镇化率（%）及以常住人口计算的人均社会消费品零售额（元）。
数据来源于相应年份的《上海统计年鉴》《浙江统计年鉴》《安徽统计年鉴》《江苏统计年鉴》以及EPS全球统计数据平台（http：//olap.epsnet.com.cn），长三角地图的底图文件来自中国科学院资源环境数据云平台（http：//www.resdc.cn）“2015年中国地市分布图”，运用ArcGIS提取而成，底图边界无修改。
2.2 熵权TOPSIS法进行综合评价
利用熵权TOPSIS法计算出长三角26个地区的医疗服务供给水平和经济发展水平到正理想解的贴近度，使综合评价指标单一化，用来衡量各区域的医疗服务供给水平和经济发展水平。
采用熵权TOPSIS法进行的综合评价的结果客观，与实际发展情况高度一致。经济发展水平层面江苏省、浙江省、上海市明显优于安徽省，东部沿江、沿海地区优于中西部内陆地区，但医疗服务供给水平地域特征不明显，稍显优势的是杭州市、南京市、合肥市等省会城市，且研究阶段各地区变化起伏较大。铜陵市在2015年进行了区划调整，划入了安庆市的枞阳县，所以数据波动较大，对评价分析影响较大。考虑到医疗服务作为民生工程，伴随着人们的基本生活需求，数据用的是常住人口数而不是户籍人口数，江浙沪大部分地区经济发展水平高，吸引很多外来人口，因此有些经济发展水平高的地区医疗服务水平不能同步，如苏州市、镇江市、无锡市等，而一些经济发展水平低的地区医疗资源相对充裕，如池州市、滁州市、安庆市等。各地区经济发展水平均逐年增高，但财政对医疗卫生支出的比例并不是相应增长的，如上海市在2011-2012年是减少的，这跟各地区分阶段统筹规划有关。
医疗服务水平与经济发展的相关关系也不显著，Pearson相关系数结果见表2。
2.3 空间相关性分析
利用全局莫兰指数，分别考察长三角地区医疗服务供给水平和经济发展水平的空间自相关性，测算是否有空间集聚现象，结果见表3。
表3显示，医疗服务供给水平的全局莫兰指数除2010、2011年外均为正，2013—2018年间正相关性显著，表明空间上有一定的空间集聚特征，2019年空间相关性虽为正，但检验结果不显著。研究阶段数值波动明显，体现医疗服务水平的影响因素地区间随时间变化较大，趋势不稳定。经济发展水平的全局莫兰指数均为正且显著性检验均通过，空间集聚现象非常明显。
2.4 总体差异性分析
利用变异系数和基尼系数反映医疗服务供给水平和经济发展水平的总体差异性，根据计算出的数值做出折线图如图1所示。
CVY、CVJ分别表示医疗服务供给水平和经济发展水平的变异系数，GY、GJ分别表示医疗服务供给水平和经济发展水平的基尼系数。数值上医疗服务供给水平的变异系数在0.217至0.313之间，基尼系数在0.120至0.172之间，反映长三角地区医疗资源的供给差异化不明显，相对比较公平。经济发展水平的变异系数在0.528至0.568之间，基尼系数在0.292至0.317之间，体现长三角地区经济发展的不均衡状态明显。从图1可见，经济发展水平的变异程度远大于医疗服务供给水平，时间演变上医疗服务供给水平呈波动性变化，经济发展水平变异程度的变化则相对平稳且略有上升。
表2 医疗服务水平和经济发展水平的相关系数Tab.2 Correlation coefficient between medical service level and economic development level
图1 医疗服务水平和经济发展水平的变异系数和基尼系数Fig.1 Variation coefficient and Gini coefficient of medical service level and economic development level
表3 医疗服务供给水平和经济发展水平的全局莫兰指数Tab.3 Global Moran index of medical service supply level and economic development level
2.5 耦合协调性分析
利用两系统的耦合度模型，分别计算出两个系统的耦合度C，再利用两系统的耦合协调度模型计算出耦合协调度D并标明发展等级。长三角各地区医疗服务水平和经济发展水平耦合协调度及发展等级见表4（限于篇幅，表中只列出部分年份）。
时间演变过程看，耦合协调度除铜陵市在2015年因区划调整出现较大波动外，其余地区波动较小。空间分布看，浙江省，上海市，江苏省区域内城市明显优于安徽省区域内城市，且差距较大。整体上看，均未达到优质协调发展阶段，还存在很大的发展空间。
由于研究阶段耦合协调度数据波动较小，采用这一阶段的平均值来衡量该地区的发展情况较为合理。以平均值做出耦合协调度四分位图显示：第一等级为杭州市、南京市、无锡市、宁波市、苏州市；
第二等级为上海市、舟山市、常州市、绍兴市、金华市、南通市、湖州市、合肥市；
第三等级有嘉兴市、扬州市、泰州市、镇江市、台州市、铜陵市、芜湖市；
第四等级有马鞍山市、盐城市、宣城市、池州市、滁州市、安庆市。地理分布上看，江浙沪的大部分地区耦合协调度较高，安徽省境内除合肥市这个省会城市外，其余均排名靠后，江苏省境内只有盐城市相对靠后。经计算，相应年份耦合协调度与经济发展水平之间的相关系数范围是0.87～0.94，与医疗服务供给水平间的相关系数范围是-0.38～0.61。显然，耦合协调度较高的地区也是经济发展较好的地区，经济欠发达地区的耦合协调度较低。此外，上海市在长三角地区经济发展状况一直有明显优势，但常住人口基数大，医疗卫生机构个数相对不多，医疗资源供给水平相对较低，与经济发展的耦合协调度排在第六位。上海市作为国际化大都市，医疗高端人才汇集，医疗设备先进，吸引了很多全国各地的患者，实际医疗资源的使用更为紧张。近期面对突发的公共卫生事件（新冠肺炎疫情），医疗卫生机构更是暴露出很多资源不足的短板。
2010—2019年间，长三角地区医疗服务供给水平总体的差异化程度小于经济发展水平的总体差异，数值上体现出长三角地区医疗资源的供给差异化不明显，相对比较公平。空间上医疗服务供给水平除个别年份外有一定的地区正相关性，经济发展水平有明显的空间正相关性。两者的相关关系不显著。两者的耦合协调性测算显示，时间演变上看各地区变化不大；
空间布局上，区域差异明显，协调度较高的地区为杭州市、南京市、无锡市、宁波市、苏州市等，协调度较低的地区除盐城市外均在安徽省境内。耦合协调度与本地区经济发展水平有直接的关系。
针对实证分析结果，提出几点基本建议：
（1）研究结果表明，经济发展与医疗服务耦合协调度高的地区也是经济发展水平相对较高的地区，体现经济发展是地区经济与医疗服务协调发展的源动力。因此统筹地区经济发展，加大财政支出力度，是促进各地区基本医疗服务均衡发展，提高各地区医疗服务供给水平的关键［1］。各地区可根据实际情况，加强区域交流与合作，形成区域资源互补。经济欠发达地区要创造条件，有序承接经济发达地区的产业转移，利用便利的交通网络，利用周边发达城市发挥的辐射带动作用。经济发达地区要在高质量稳定发展的同时发挥好帮、带作用，以市场为主体推进产业转移，利用好转移承接地的水电、土地、劳动力等低成本要素，实现互利互赢。
（2）加强病房楼、卫生室等医疗基础设施建设，提高医疗设备配置等级，增加医学类院校及科研院所的投入，定向培养公费医学生，培养和储备更多的医疗服务型人才，切实提高医务人员的薪酬待遇水平，扩充医疗服务系统的人力资源。
（3）医疗服务系统内部要建立合理的诊疗制度，合理高效地运用现有医疗资源。充分运用信息化，智能化平台，建立区域医疗信息共享平台，建立电子健康档案信息，实现区域内数据的共享与交换，提高医疗服务的质量和效率。搭建远程医疗平台，实现远程会诊、远程预约挂号、远程医疗咨询等，使得欠发达地区，偏远地区的患者也能接受大城市，高水平的医疗技术服务，实现优质医疗资源下沉，促进区域间医疗服务同质化。
政府要发挥主导作用，加大对医疗服务系统的财政投入，协调经济发展与医疗服务供给的关系，政策上要促经济，保民生。坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位，为群众提供安全、有效、方便、低价的医疗服务，扎实推进健康中国和长三角一体化发展战略。
表4 医疗服务水平和经济发展水平耦合协调度及等级Tab.4 Coupling coordination degree and grade of medical service level and economic development level
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