许明珠，林润，温华能，王逸潇，刘璐，王碧涵，陈科汛，禤春宇，崔韶阳*
脑梗死以脑区缺血产生缺血性损伤症状为主要临床表现［1］，占全部脑卒中的84%［2］。脑梗死是造成现代人身体残疾的重要疾病之一，给患者、社会带来巨大负担。其主要病理变化为脑血流受阻，使脑细胞处于异常病理环境而产生缺血缺氧、炎性水肿、细胞坏死等改变，最后产生神经功能受损等一系列后遗症，呈现半身不遂、口眼喎斜、语謇舌强、精神意识障碍等症状。下肢功能障碍作为脑卒中常见后遗症，严重影响了患者的日常生活活动［3］。近六成患者在脑卒中急性期时便出现步行障碍，即使患者积极参与治疗，在后续康复过程中仍然有过半患者不能独立行走［3］。脑卒中患者出院后生活无法自理的原因很大程度上是由于其步行能力未能得到有效改善，缺少在家庭、社区活动的必需条件。因此，尽早恢复脑卒中患者的下肢运动功能是临床康复的主要目的之一。
近年来，大量的临床实践和研究证实针灸已成为治疗脑卒中常用的一种中医药特色的临床操作手段［4-5］。随着现代康复医学的发展和进步，采用中西医综合治疗脑卒中后肢体功能障碍具有鲜明的时代特征和重大临床意义。靳三针疗法治疗脑梗死后肢体功能障碍疗效明显，且操作简便易行。镜像疗法能改善脑卒中恢复期患者膝关节伸展范围和膝关节稳定性［6］，提高患者下肢运动功能。但二者结合治疗脑梗死患者下肢运动功能的疗效尚需更多研究进一步证实。
表面肌电图（surface electromyography，sEMG）是指利用表面肌电设备在活动的肌肉表面记录肌肉运动或静止时产生的生物电信号，即时域指标〔均方根值（root mean square，RMS）〕和频域指标〔中位频率（media frequency，MF）〕，常在临床和试验中用于评估肌肉神经系统功能，可作为评价脑卒中后受损神经支配肌肉状态客观、敏感的指标［7-8］。
本研究通过随机对照的临床试验方法，基于sEMG技术客观评价靳三针疗法结合膝关节镜像疗法治疗脑梗死下肢功能障碍患者的协同作用、临床疗效及安全性，旨在为临床治疗脑梗死下肢功能障碍提供参考。
1.1 研究对象 纳入标准：（1）符合西医脑梗死的诊断标准［2］；
（2）符合中医中风的诊断标准［9］；
（3）诊断经颅脑影像资料证实；
（4）初次脑梗死患者，发病时间＜6个月；
（5）年龄40～75岁，性别不限；
（6）临床神经功能缺损程度评分（NDS）中肢体功能缺损评分≥10分；
（7）患者意识清醒，生命体征平稳；
（8）运动觉及视觉想象问卷（修订版）（Kinesthetic and Imagery Questionnaire，KVIQ）评分 ＞25 分；
（9）知情同意。
排除标准：（1）短暂性脑缺血发作，可逆性神经功能缺损等；
（2）经检查证实神经功能缺损由脑肿瘤、脑创伤、脑寄生虫病等疾病引起；
（3）脑出血，蛛网膜下腔出血；
（4）下肢肌张力Ashworth分级＞1级；
（5）脑梗死次数≥2次；
（6）合并心、肝、肾、血液系统和内分泌系统等严重原发性疾病。
选取2022年7—12月南方医科大学深圳医院康复医学科、神经内科住院部患者，由医师严格按照诊断标准和纳入标准筛选后，纳入90例脑梗死下肢功能障碍患者为研究对象，依据随机数字表法将其分为三组：靳三针组、镜像组、靳三针+镜像组，每组30例。患者均签署知情同意书后参与试验。本试验经南方医科大学深圳医院伦理委员会审查批准（NYSZYYEC20210013）。
1.2 治疗方法 三组患者均接受基础治疗，靳三针组在基础治疗上增加靳三针治疗，镜像组在基础治疗上增加膝关节镜像训练，靳三针+镜像组则在基础治疗上增加靳三针治疗和膝关节镜像训练。三组均治疗1次/d，5次/周，共治疗4周。
1.2.1 基础治疗 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》［2］中康复推荐意见给予相应内科治疗和常规康复治疗。
1.2.2 靳三针治疗 取穴及针刺操作均参考普通高等教育“十二五”国家级规划教材《针灸学》及《靳三针疗法》。
1.2.2.1 软瘫期取穴 主穴：颞三针、膝三针（内膝眼、犊鼻、鹤顶）、足三针（伏兔、足三里、太冲）。针刺操作：采用规格0.3 mm×25 mm、50 mm的华佗牌一次性不锈钢针灸针（苏州华佗医疗仪器厂），75%酒精常规消毒施术部位皮肤后进针。颞三针：取患侧耳尖直上2寸为首穴，其水平前后旁开各1寸为第2、3穴。快速破皮进针，以15°平刺至皮下，达腱膜下后沿组织缝隙轻微、快速、不捻转刺入30 mm，得气后以180～200次/min的频率捻转2 min，行小幅度快速间断平补平泻捻转方法。共留针30 min。在进针第10分钟、第20分钟、第30分钟时捻转行针2 min。伏兔直刺 30～40 mm；
足三里直刺 30～35 mm；
内膝眼、犊鼻、鹤顶、太冲直刺 20～30 mm。
1.2.2.2 痉挛期取穴 主穴：颞三针、下肢挛三针。针刺操作：颞三针同软瘫期。下肢挛三针：鼠蹊穴：在患侧腹股沟动脉搏动处外侧进针，朝居髎方向刺30～35 mm；
阴陵泉：朝阳陵泉方向刺30～35 mm；
三阴交：在胫骨后缘朝悬钟方向直刺30～35 mm。
1.2.3 镜像疗法 患者取坐位，双下肢自然下垂至地平面，双脚分开（大致与肩同宽），镜像训练器放于双下肢中间，镜面朝向健侧下肢，患侧下肢进行遮挡。镜像训练器采用本研究团队发明的一种下肢镜像训练器［10］，有利于患者和治疗师观察肢体关节活动范围和增加患者下肢本体感觉。引导患者按要求完成以下动作：膝关节屈伸、屈髋抬高膝关节、踝关节屈伸及由膝关节控制带动足进行左右前后运动，运动时叮嘱患者关注镜子内健侧肢体的动作，并想象此动作来自患侧下肢，且患侧同时做和健侧下肢同样的动作（若患者无法自主完成，由康复师协助进行）。试验中每个动作5 min，使关节的活动范围尽量大，每天训练30 min。
1.3 评价指标 由2名不清楚干预方案及分组情况的康复治疗师于治疗前和治疗后4周，对患者的下肢肌肉神经系统功能及运动功能分别进行评估。
1.3.1 下肢肌肉神经系统功能 使用sEMG采集治疗前后患侧下肢股二头肌、股直肌、腓肠肌和胫骨前肌的RMS及MF，具体方法如下：（1）实验仪器：表面肌电分析系统SA7550（加拿大Thought 公司），做多通道多导记录；
（2）检测体位：仰卧位，测试前告知患者测试程序，考虑年龄、肌力、耐力等原因限制，操作均以受试者所能耐受的最大限度为准；
（3）检测方法：表面电极片（上海韩洁电子科技有限公司）贴置位置为股二头肌肌腹、股直肌肌腹、胫骨前肌肌腹、腓肠肌肌腹。测试开始前，需对贴电极片部位进行备皮，包括局部脱毛、75%酒精棉球擦拭，以尽量减少电极与检测皮肤的接触电阻，并尽量避免电极发生移动及受到外力压迫导致误差产生。每个电极的轴线与肌束方向平行，两个电极之间距离2 cm，在一旁肌肉较少处放置一个参考电极。待双侧下肢6块电极片（4块主电极和2块参考电极）同时贴置完成，信号基线趋于平稳，可进行测试。患者取卧位，健患两侧依次完成膝关节屈伸和踝关节屈伸，嘱患者尽最大努力完成动作，并保持20 s，取中间10 s肌电信号值进行分析（图1）。每个动作均重复3次，每个动作间休息2 min，记录3次的平均值。
图1 患者sEMG检测示意图Figure 1 Schematic diagram of sEMG detection of patient
1.3.2 下肢运动功能 下肢运动功能采用简化Fugl-Meyer量表中的下肢部分（FMA-LE）进行评分。
1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件对数据资料进行分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组内治疗前、后各指标比较采用配对样本t检验；
多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较，方差齐时采用LSD-t法，方差不齐时采用Tamhane"s T2法。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 三组患者一般资料比较 试验过程中靳三针+镜像组脱落2例，1例因个人原因无法接受后续治疗，1例因中医科介入腹部埋线疗法后退出治疗，疗程不足。镜像组及靳三针组各脱落1例，因患者配合度及情绪较低，选择自行退出本课题。最终镜像组、靳三针组、靳三针+镜像组分别纳入29例、29例、28例。三组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 三组一般资料比较Table 1 Comparison of general information among the three groups
2.2 临床指标观察结果
2.2.1 sEMG结果 组间比较：三组患者患侧股二头肌、胫骨前肌、股直肌、腓肠肌治疗前RMS、MF比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组患者患侧股二头肌、胫骨前肌、股直肌、腓肠肌治疗4周后RMS、MF比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；
其中，镜像组患者患侧股二头肌、胫骨前肌、股直肌、腓肠肌治疗4周后RMS、MF与靳三针组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
靳三针+镜像组患侧股二头肌、胫骨前肌、股直肌、腓肠肌治疗4周后RMS、MF均高于靳三针组、镜像组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2～5。
组内比较：三组患者患侧胫骨前肌、股直肌、腓肠肌治疗4周后RMS、MF高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；
靳三针组、镜像组患侧股二头肌治疗4周后RMS高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；
靳三针组、镜像组患侧股二头肌治疗前后MF比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
靳三针+镜像组患侧股二头肌治疗4周后RMS、MF高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2～5。
表2 三组患者患侧股二头肌RMS、MF比较（±s）Table 2 Comparison of RMS and MF scores of biceps femoris among the three groups
表2 三组患者患侧股二头肌RMS、MF比较（±s）Table 2 Comparison of RMS and MF scores of biceps femoris among the three groups
注：RMS=均方根值，MF=中位频率；
a表示与镜像组比较P＜0.05，b表示与靳三针组比较P＜0.05
组别 例数 RMS MF治疗前 治疗4周后 t配对值 P值 治疗前 治疗4周后 t配对值 P值镜像组 29 11.24±0.62 12.47±0.35 -9.636 ＜0.001 80.72±4.23 80.18±3.53 0.606 0.550靳三针组 29 11.98±0.95 13.04±0.40 -5.336 ＜0.001 80.50±3.82 81.53±3.04 -1.095 0.283靳三针+镜像组 28 11.65±0.82 15.74±0.86ab -18.561 ＜0.001 78.87±3.69 93.57±3.65ab -18.937 ＜0.001 F值 5.852 246.932 1.826 127.267 P值 0.054 ＜0.001 0.167 ＜0.001
表3 三组患者患侧胫骨前肌RMS、MF比较（±s）Table 3 Comparison of RMS and MFscores of tibialis anterior among the three groups
表3 三组患者患侧胫骨前肌RMS、MF比较（±s）Table 3 Comparison of RMS and MFscores of tibialis anterior among the three groups
注：a表示与镜像组比较P＜0.05，b表示与靳三针组比较P＜0.05
RMS MF 组别 例数 治疗前 治疗4周后 t配对值 P值 治疗前 治疗4周后 t配对值 P值镜像组 29 4.09±0.65 5.94±0.44 -12.677 ＜0.001 99.07±4.89 107.19±7.64 -4.387 ＜0.001靳三针组 29 4.34±0.69 6.80±0.45 -15.202 ＜0.001 100.68±5.53 110.38±8.16 -5.411 ＜0.001靳三针+镜像组 28 4.17±0.73 8.22±0.78ab -17.213 ＜0.001 100.78±5.31 116.18±8.55ab -7.604 ＜0.001 F值 0.954 109.619 0.931 8.638 P值 0.390 ＜0.001 0.398 ＜0.001
表4 三组患者患侧股直肌RMS、MF比较（±s）Table 4 Comparison of RMS and MF scores of rectus femoris among the three groups
表4 三组患者患侧股直肌RMS、MF比较（±s）Table 4 Comparison of RMS and MF scores of rectus femoris among the three groups
注：a表示与镜像组比较P＜0.05，b表示与靳三针组比较P＜0.05
组别 例数 RMS MF治疗前 治疗4周后 t配对值 P值 治疗前 治疗4周后 t配对值 P值镜像组 29 5.24±0.78 7.54±0.63 -12.206 ＜0.001 89.07±4.84 98.58±7.79 -6.179 ＜0.001靳三针组 29 5.33±0.70 7.72±0.61 -14.146 ＜0.001 90.08±3.99 97.47±8.45 -4.302 ＜0.001靳三针+镜像组 28 5.31±0.70 8.37±0.44ab -19.134 ＜0.001 91.06±4.08 106.58±8.81ab -7.688 ＜0.001 F值 0.115 16.120 1.468 9.667 P值 0.892 ＜0.001 0.236 ＜0.001
表5 三组患者患侧腓肠肌RMS、MF比较（±s）Table 5 Comparison of RMS and MF scores of gastrocnemius in the three groups
表5 三组患者患侧腓肠肌RMS、MF比较（±s）Table 5 Comparison of RMS and MF scores of gastrocnemius in the three groups
注：a表示与镜像组比较P＜0.05，b表示与靳三针组比较P＜0.05
组别 例数 RMS MF治疗前 治疗4周后 t配对值 P值 治疗前 治疗4周后 t配对值 P值镜像组 29 8.67±0.70 10.44±0.82 -10.614 ＜0.001 99.86±3.27 108.98±0.50 -14.795 ＜0.001靳三针组 29 8.33±0.79 10.76±0.67 -11.591 ＜0.001 100.77±3.19 110.36±0.80 -15.824 ＜0.001靳三针+镜像组 28 8.40±0.73 12.28±0.46ab -22.584 ＜0.001 100.09±2.77 116.98±0.62ab -129.167 ＜0.001 F值 1.648 60.498 0.656 1164.795 P 值 0.199 ＜0.001 0.521 ＜0.001
2.2.2 下肢运动功能量表评估 三组患者治疗前FMALE评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
三组患者治疗4周后FMA-LE评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；
其中治疗4周后 FMA-LE评分靳三针组与镜像组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
靳三针+镜像组患者治疗4周后FMA-LE评分高于靳三针组、镜像组，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组患者治疗4周后 FMA-LE评分均高于同组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。
表6 三组患者FMA-LE评分比较（±s，分）Table 6 Comparison of FMA-LE score among the three groups
表6 三组患者FMA-LE评分比较（±s，分）Table 6 Comparison of FMA-LE score among the three groups
注：FMA-LE=简化Fugl-Meyer量表中的下肢部分；
a表示与镜像组比较P＜0.05，b表示与靳三针组比较P＜0.05
组别 例数 治疗前 治疗4周后 t配对值 P值镜像组 29 16.1±1.4 20.9±1.1 -17.818 ＜0.001靳三针组 29 15.9±1.5 21.2±0.8 -16.563 ＜0.001靳三针+镜像组 28 16.4±1.4 24.3±1.3ab -27.280 ＜0.001 F值 0.736 75.597 P值 0.482 ＜0.001
脑梗死属于祖国医学“中风”范畴［11］，病机在于脏腑经络阴阳逆乱，气血失衡。脑梗死后肢体的功能障碍缘于气血虚弱、气滞、血瘀、痰凝等使筋脉不得精血濡养，故治当以补益气血、活血通经，解痉以利关节。
目前针灸治疗脑梗死的临床研究主要在于证实针灸经络穴位来益气活血、解痉通络。研究表明针灸治疗通过持续地给予刺激，在外周神经通路上形成新的神经元，从而显著改善所支配肌肉的血供，提高肢体肌力，减少肌肉痉挛、关节僵直或异常姿势，缓解肌痉挛状态，改善肢体运动功能，促进患者步行能力恢复，提高患者日常生活能力［12］。研究表明针刺能激活脑卒中患者大脑的相关功能区域，调节同侧半球感觉运动网络，增加双侧感觉运动网络的协作性［13］，调节大脑血液循环葡萄糖代谢［14］。同时，针刺可减轻谷氨酸介导的兴奋性毒性［15］，调节炎症反应［16］，促进生成血管细胞及胶质星形细胞［17］，减轻脑细胞损伤及促进神经恢复［18］，改善下肢功能。
靳三针疗法作为岭南针灸流派代表，根据中医经络理论指导及病情变化，定三针以治一病，如“智三针”能通过增强认知相关的多个脑功能区整体调节作用改善认知及记忆功能［19］；
“肩三针”结合常规康复治疗可缓解上肢疼痛及增加关节活动度［20］，改善上肢运动功能。本研究主要针对脑梗死恢复期（14 d～6个月）（Brunnstrom分期：软瘫期和痉挛期）出现下肢功能障碍的患者开展试验，软瘫期选取颞三针+足三针+膝三针，痉挛期选取颞三针+下肢挛三针。本研究结果显示，靳三针对提高下肢肌电信号值特别是肢体远端肌群的效果明显优于镜像疗法，可为脑梗死后下肢功能障碍患者的针灸治疗方案提供了理论依据。选取的“颞三针”位于头颞侧，途经手足三阳经之交会穴。颞部处于耳尖直上入发际，也是手足少阳经行之所。现代医学认为解剖上该区靠近中央前回，属颞叶皮质神经投射区，针刺颞区能促进脑区皮质神经元功能恢复、改善肢体运动功能［21］。“足三针”三穴分居于人体下肢的上、中、下三部，应“天、地、人”之理念，三穴合用，意在调和下肢之阴阳气血，通过健脾理气、养血和胃、补益肝肾，起益气生精、活血化瘀、通络之用，激发足阴、阳经之气运，从而治疗下肢运动感觉功能障碍。研究结果显示，针刺足三里激活脑区功能与运动肢体产生改变相似［22］，而在针刺足三里、伏兔穴时引起颞区、额区、下丘脑等涉及皮质运动区及人体内环境调节的脑组织兴奋，证实针刺能够诱发激活运动相关大脑皮质，改善相关脑区的血氧代谢［23］。“挛三针”则通过刺激肢体神经干改善肢体痉挛，从而加快患者肢体功能的恢复速度［24］。
本研究采用靳三针结合镜像疗法，镜像疗法涉及动作观察、视觉想象和模仿学习［25］；
在镜像训练中，可引导偏瘫患者控制两侧的肢体进行同样的运动。当健侧方可以完成但患侧不能完成，镜像疗法可利用“幻象”给予的视觉反馈，大脑同时控制两侧的肢体会产生“错觉”，从而兴奋患侧支配肢体运动的神经元系统，促进相关脑区激活及脑功能的重组［26］。较之其他康复治疗，镜像训练所需工具简单，操作简便，容易在医院康复科和社区家庭治疗中开展，近年来在国内外广泛使用［27］。研究表明，镜像训练联合其他康复疗法能促进运动功能的恢复，提高患者的日常生活活动能力［28-29］。并且Meta分析也提供了循证医学证据，肯定了镜像疗法在脑卒中后肢体功能恢复方面的效果［30-31］。
本研究使用sEMG技术采集目标肌肉的肌电信号，经过系统软件进行分析，可用于评估慢性卒中患者的肢体运动功能，指导患者进行步态康复训练［32］。sEMG具有实时性、局部性、无创和操作简便等优点［33］。研究表明，表面肌电RMS能在一定程度上反映肌肉力量的激活程度，而MF可以反映肌肉疲劳程度，因此本研究选取RMS和MF来评估下肢肌肉功能状态［34-35］。本研究结果显示，治疗前三组患者患侧肌肉功能状态均无明显差异。三组患者患侧胫骨前肌、股直肌、腓肠肌治疗4周后RMS、MF较治疗前均改善，同时靳三针+镜像组股二头肌、胫骨前肌、股直肌、腓肠肌改善程度均优于其余两组（P＜0.05）。提示治疗4周后患侧肢体的肌肉力量增加，肌肉运动单位的募集更快，抗疲劳能力有所提高，其原因可能是治疗使得肌肉中红肌纤维增加，增强了肌肉耐力，改善了患者的下肢运动功能。
综上所述，靳三针联合膝关节镜像疗法能有效改善脑梗死患者下肢功能障碍情况，中西医康复技术联合治疗具有良好的协同增效作用。本研究尚存在以下局限性，一是由于镜像疗法和针刺均无法实现双盲，故存在数据测量偏倚；
二是目前只有配套的下肢镜像训练仪器，缺乏适合患者的调节椅，本次研究也针对性地完善了全新的上下肢一体镜像训练仪器［36］；
三是本研究纳入样本量偏小，未来该研究方向仍需进行多中心、高质量随机对照试验。
作者贡献：许明珠负责文章的构思和研究的设计，撰写论文；
林润、温华能、王逸潇参与试验实施，收集表面肌电数据及分析；
刘璐、王碧涵、陈科汛、禤春宇进行临床治疗及量表评估；
崔韶阳负责文章的构思与设计，论文审校，质量控制并对文章负责。
本文无利益冲突。
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