罗利华 肖鑫 唐素臣 韦碧珍 梁小英
右江民族医学院附属医院心血管内科一区，广西百色市 533000
【提要】 经皮冠状动脉介入(PCI)可快速再通狭窄血管，恢复冠状动脉血供，改善患者预后。但PCI亦可损伤血管内皮,诱发机体炎性应激反应，同时PCI术后心肌再灌注损伤还可诱发心室重构，不利于患者预后。心脏康复运动训练被广泛应用于心脏病患者的康复训练中，其中心脏康复操是心脏康复运动训练的方法之一。本文从心脏康复运动训练概述、国内外发展现状、在PCI术后的作用机制、心脏康复操在PCI术后的应用等方面进行综述。
经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention, PCI)可快速再通狭窄血管，恢复冠状动脉血供，改善患者预后，是现阶段治疗冠心病最有效的方式[1]。心脏康复是采用健康评估、健康指导、运动训练等措施对患者进行干预，预防心血管事件发生，提高心血管疾病患者生活质量的疾病管理手段之一[2-3]。心脏康复可增加冠状动脉血流量，改善心肌缺血情况和心功能，降低PCI术后患者病死率。康复运动训练是心脏康复的重要措施之一，已成为心血管疾病患者心脏康复的核心内容，而心脏康复操是心脏康复运动训练的方法之一[4]。本文对心脏康复操在PCI术后患者心脏康复运动训练中的应用研究进展进行综述，为心脏康复操临床应用的进一步研究和实践提供参考。
1.1 心脏康复运动训练定义 心脏康复运动训练是指专业医护人员根据患者病历资料和实验室检查结果，科学评估患者心、血管功能和总体健康状况，根据评估结果制定适用于患者的运动种类、时间和频率，以及运动注意事项，帮助患者将心功能恢复到最佳状态的个体化运动方案[5]。
1.2 心脏康复运动训练国内外发展现状 19世纪40年代开始至20世纪60～80年代，国外从“扶手椅疗法”的心脏康复运动训练方法研究，到连续动态心电监测下心脏运动康复训练的评估和实践的临床研究，证实了运动训练能促进心血管疾病患者的心脏康复[6-7]。心脏康复运动训练被广泛应用于心脏病患者的康复训练中，并取得了较好的效果。当前，心脏康复运动训练已成为《2019ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》[8]、欧洲心血管病预防和康复协会指南[9]中预防心血管疾病的1A类推荐。国内从20世纪60年代开始引入心脏康复运动训练，历经多年发展和医学学者的不懈努力，目前已相继有《冠心病康复与二级预防中国专家共识》[10]《冠心病患者运动治疗中国专家共识》[11]《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》[12]等多部共识问世，共同推动着我国心脏康复运动训练的发展。
1.3 心脏康复运动训练在PCI术后的作用机制
1.3.1 抑制炎症和增强免疫 PCI可损伤血管内皮，进而诱发机体炎性应激反应，导致超敏C反应蛋白、降钙素原、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、C反应蛋白等各种炎症因子大量合成、分泌[13-14]，对患者术后心脏康复产生较大的影响。运动训练可上调机体抗炎介质并下调炎症因子的表达水平，达到减轻炎性反应的作用；
还可通过抑制炎症因子的释放促进免疫调节肽的释放，强化患者免疫功能[15-16]。
1.3.2 改善血管内皮功能 PCI可引起冠状动脉内皮细胞损伤致血小板聚集，促进炎症反应，进一步损害病变部位血管的内皮功能；
PCI术后有1/3患者存在心肌缺血-再灌注后慢复流或无复流，导致心肌组织无法有效地再灌注，造成血管内皮损伤，从而加速病变进展，影响患者预后[17]。心脏康复运动训练能调节PCI术后患者的一氧化氮、内皮素-1和血管内皮生长因子水平，改善机体血管内皮功能[18]。
1.3.3 避免术后冠状动脉支架内再狭窄 支架内再狭窄是PCI术后主要并发症，与PCI术后患者机体血管内皮细胞损伤、血管内皮自愈过程中的血管内膜增生有关[19]。心脏康复运动训练能提高血管切应力，促进一氧化氮合成和释放，舒张血管、加速血液循环，抑制血管内膜增生，有助于预防血栓形成[20]。赵艳等[21]报告，运动训练能扩大PCI术后患者冠脉口径，增加血流量和心肌供氧，降低PCI术后的再狭窄率。
1.3.4 恢复心脏自主神经功能 Myers等[22]报告，心血管疾病可致患者心脏自主神经调节功能损伤，表现为运动后峰值心率下降延缓和心脏变时性功能不全等。心脏康复运动训练时机体交感神经β受体受到刺激，增加全身静脉紧张性、回心血量和心搏出量，进而调节迷走神经和交感神经，促进自主神经功能恢复。范秋季等[23]发现，心脏康复运动训练能降低冠心病PCI术后患者交感神经活性、提高迷走神经张力，进而维持自主神经功能平衡。
1.3.5 改善心肺功能和提高运动能力 心肺功能和运动能力是评估冠心病患者PCI术后远期预后的重要指标，是患者死亡的预测因子[24]。研究报告，长期规律的有氧运动能改善患者心肌氧供、提高左室射血分数、改善室壁节段性运动异常和休息状态下的血流动力学；
还可提高机体线粒体功能，促进外周肌肉有氧代谢，降低耗氧量[25]。心脏康复运动训练能改善冠心病患者PCI术后心肺功能并提高其运动能力。
1.3.6 改善心室重构 PCI术后患者可能存在心肌再灌注损伤，继发左心室扩大，易诱发心室重构，不利于患者预后[26]。心室重构与成纤维细胞异常增殖、胶原代谢紊乱密切相关。施中平等[27]的研究结果显示，心脏康复运动组PCI术后患者的成纤维细胞生长因子23，Ⅰ型C端胶原前肽和Ⅲ型N端胶原前肽水平均低于常规组患者。心脏康复运动可有效地增强PCI术后患者的心室收缩同步性，改善心室重构。
心脏康复操是冠心病患者康复运动训练的方法之一，包含热身运动、有氧运动、抗阻力运动等多个项目和方法，按照运动强度可分为高、中、低3个等级。
2.1 训练评估 根据患者的身体实际状况，制定适宜的康复目标和计划，在能确保患者安全的情况下促进患者康复[28]。因此，在进行心脏康复操之前，必须就患者的一般功能、心肺功能、运动风险、运动能力、运动耐力、运动负荷试验、临床状况、身体状况等方面进行评估，以判定患者运动的可行性、适应性和难度等级，量身定制可在各种环境中进行的个体化运动目标和计划。
2.2 心脏康复操内容 唐小亚等[29]从易筋经、八段锦、太极拳等中医传统养生运动中提取精髓，结合现代运动医学要素，创编了针对慢性心力衰竭患者的心脏康复操，包含有呼吸吐纳安心神、拍拍打打心脉畅、背后七颠心病消、内收外展助心阳、朱雀南飞去心火、左右冲拳养心血、周身旋转身心畅、气贯丹田敛心气共8式。崔袁静[30]针对不稳定性心绞痛患者创编的中医心脏康复操包含呼吸吐纳、拍打、背后颠、内收外展、左右冲拳、周身旋转、气贯丹田等内容。郑梅等[31]创编针对老年心脏起搏器植入术后患者的康复操，内容包括按揉锁骨上窝、耳后、颈后、颈肩部，四指按揉肩后肌肉、腋窝、肩部、上臂上端1圈、肘窝、下臂上端1圈、下臂下端1圈、手掌，点头运动、额头与手、枕头对抗，摆头、摇头、耸肩动作，抓握、腕部、肘部、肩部对抗、上臂内收外展对抗、综合对抗练习，整体放松肌肉运动等。杨明容[32]报告用于心脏植入永久起搏器术后患者的心脏康复操，包括握拳运动、外展运动、前屈运动、后伸运动、旋臂运动、 攀岩运动、绕头运动共7节。彭利芳等[33]创编针对PCI术后患者的心脏康复操8节，从手脚放松开始至原地踏步结束，涉及双手、双脚、上肢、下肢、颈、肩、胸、腰等多部位。张艳等[34]将健身操、弹力带阻抗运动和平衡训练纳入PCI术后患者心脏康复操内容。
2.3 运动训练分期和频率 运动训练分为热身期、运动期、放松期3期。热身期是运动前的热身，能帮助患者伸展和放松全身肌肉，提高血管和关节对运动的适应性，避免与运动有关损伤和心血管事件的发生，时间一般为5～10 min。运动期是实施各项运动措施的过程，时间一般为15～20 min。放松期是运动结束后的放松阶段，能促进运动系统血液再分布，帮助机体恢复至静息状态，避免骤停运动引发心血管事件，时间一般5～10 min。PCI术后患者运动训练频率应至少为3次/周，病情允许时每天运动最佳[5]。彭利芳等[33]认为PCI术后患者运动训练可以 1次/d，4～7次/周。张艳等[34]认为运动前后安排5～10 min/次的准备、放松运动；
有氧运动时间20～40 min/次，3～5次/周；
弹力带阻抗运动8～10组/次，20～30 min/次，2～3次/周为宜。
2.4 运动开始时间 韩国心脏康复临床实践指南提出，急性心肌梗死患者无绝对、相对禁忌证可以早期开始运动训练[35]。郑梅等[31]指导老年心脏起搏器植入患者术后24 h开始进行心脏康复操，患者未发现不适。杨明容[32]指导起搏器植入患者术后第1天开始实施康复操，此后每日逐渐加大运动量，患者无并发症发生。张艳等[34]安排PCI患者术后3周开始进行弹力带阻抗运动，心肌梗死患者术后5周开始运动，均无心血管事件等并发症发生。笔者认为PCI术后患者若无心力衰竭、再发性缺血性胸痛症状，无严重心律失常，可于术后≥12 h开始进行动作简单的心脏康复操运动。
2.5 运动量 运动量用代谢当量表示，代表总能量消耗。靶心率为症状限制性心率，是个体达到最佳运动状态时的心率。运动强度是运动过程中能量消耗的速度，可以反映运动效果。通过运动后主观症状、靶心率、代谢当量、峰值摄氧量、Borg评分判定患者运动量和强度。(1)患者运动后感觉舒适、呼吸稍快、有轻微出汗、食欲佳、睡眠好为运动量适宜的主观表现。(2)靶心率：术后第1～3天，靶心率分别达到<30%峰值心率、30%～50%峰值心率、40%～55%峰值心率为宜；
术后第4～7天，靶心率为55%～65%峰值心率为宜；
术后第8～14 d，靶心率为65%～85%峰值心率为宜。(3)运动量：术后第1～3天，总能量消耗分别控制在1～2代谢当量、2代谢当量、2～3 代谢当量为宜；
术后第4～7天，总能量消耗控制在3～5 代谢当量为宜；
术后第8～14天，总能量消耗控制在5～6代谢当量为宜。(4)运动强度：术后第1～4天， 摄氧量为20%～40%峰值摄氧量，Brog评分10～12分为宜；
术后第5～8天，摄氧量为40%～60%峰值摄氧量，Borg评分12～13分为宜。
2.6 停止运动指征 尽管PCI术后进行适当运动康复被认为是安全的，若患者出现下列情况时应停止运动训练[36]：(1)患者要求停止运动；
(2)有疲劳、气促、呼吸困难、胸闷等症状；
(3)出现皮肤苍白或发绀等灌注不良征象；
(4)运动后心率较运动前增加30次/min，或减少10次/min，或心率>130次/min；
(5)与静息水平比较，运动后收缩压下降>10 mmHg或上升>30 mmHg，或舒张压>110 mmHg，收缩压>200 mmHg；
(6)运动过程中出现ST段上移≥0.2 mV或下移≥0.1 mV，或心电图检查显示有严重心律失常或心肌缺血。
2.7 心脏康复操在PCI术后心脏康复运动训练中的应用效果 彭利芳等[33]的研究结果显示，PCI术后患者增加心脏康复操训练可显著地改善患者血脂水平，提高心功能，缓解抑郁和焦虑等不良情绪，改善睡眠和生活质量，临床效果满意。张艳等[34]报告，心脏康复操训练能提高PCI术后患者的运动能力、运动耐力和生活质量，降低抑郁发生率。
心脏康复操在心血管疾病患者心脏康复运动训练的应用中尚属于起步阶段，虽然仍有许多不足，但已日益彰显其优势。目前，心脏康复操在PCI术后患者中应用的文献报告较少，且为小样本试验，随访时间较短。因此，今后相关的研究需要加大样本量、增加观察时间和随访时间，不断深入探索PCI术后患者康复的运动方案，使更多患者受益。
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