钟 毅
（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）
为了改善危重症患者的通气情况，常在早期进行气管切开。但由于多因素的影响，很多危重症患者在气管切开后会出现肺部感染的情况，导致拔管失败，需要再次进行切开处理，对患者伤害很大，并且会让患者产生较为严重的负性情绪，不利于疾病的治疗和康复。相关研究发现，康复训练可以有效改善患者的呼吸功能，预防肺部感染的发生［1］。笔者将康复训练与中医护理相结合，重视每一位患者的个性化差异，旨为提升护理效果，加快患者康复进度。现报道如下。
1.1 一般资料 选取2019年12月至2020年11月广西中医药大学第一附属医院ICU 病房收治的64 例气管切开留置套管患者当做研究对象，纳入标准：年龄18～70 岁；
行经皮扩张气管切开术的机械通气重症患者；
气管切开时间>48h。排除标准：无自主呼吸者，颈部结构异常者，既往患有肺部感染、哮喘、慢性支气管炎、肺癌者。64例患者按随机数字表法分为观察组和对照组各32 例。对照组男18 例，女14 例，年龄43～75（60.75±4.96）岁；
疾病类型：重型脑外伤9例，脑出血7 例，呼吸衰竭12 例，呼吸骤停4 例；
气管切开术时间：5～12（8.85±0.91）min。观察组男17 例，女15例，年龄45～76（61.79±4.26）岁；
疾病类型：重型颅脑外伤7 例，脑出血8 例，呼吸衰竭11 例，呼吸骤停6 例；
气管切开术时间：5～11（8.86±0.88）min。所有患者具有完整的临床资料，患者或家属对本次研究知情同意，没有出现研究途中退出或者是转院的情况。两组基本资料比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 护理方法
1.2.1 对照组 给予常规护理，包括：①加强生命体征监测：及时掌握患者意识、肢体、血压、心跳、呼吸等各项生命体征状态，一旦发现异常，及时向主治医师报告，并采取合理的处理措施。②环境护理：保持病房的温度、湿度相对稳定，定时进行杀菌消毒，严格无菌操作，保持室内安静。③口腔、呼吸道护理：每天进行3 次口腔护理，当患者口腔分泌物过多或异味较大时，适当增加口腔护理次数。对气道进行专业护理，雾化吸入保持呼吸道湿润，及时观察伤口并换药，防止导管阻塞等。④吸痰、排痰护理：严格无菌操作，并配合吸氧护理、雾化吸入护理，每2个小时对患者进行1次翻身拍背。吸痰、排痰护理干预过程中，需要严格遵循无菌原则。⑤体位护理：以气垫床垫交替充放气，定时协助患者翻身变换体位，给予患者肢体按摩，以预防患者长期卧床血液循环受限导致的压疮并发症。⑥营养支持：评估患者营养状况，制定营养方案，一般以鼻饲持续滴注，并结合患者鼻饲滴注耐受状况逐渐增加滴注量，鼻饲前抽取胃液以了解患者胃内情况，确保患者鼻饲用量、安全性。⑦心理护理：主动与患者沟通，给予其更多的关心、陪伴、鼓励，讲解气管切开的必要性，由于疫情期间限制家属探望，护理人员需向患者传达家属的关心、慰问、支持，询问患者不适，满足患者合理需求。
1.2.2 观察组 在对照组的基础上增加康复训练和中医护理，方法如下：
1.2.2.1 康复训练 ①咳嗽训练：训练前帮助患者改变体位，确保舒适度。操作人员示范咳嗽和腹肌收缩的方式，指导患者进行深呼吸。在呼气的时候应该做2～3 次哈气的动作，从而确保腹肌可以有效收缩，再使用英文字母“K”帮助患者进行声带和声门的训练，让患者将这几种动作有效地结合。患者在进行吸气的时候，需要指导他们进行双重咳嗽。如果是有痰但是没有力气咳出的患者，可以刺激患者的气管，让他们尽可能在深吸气之后顺利排痰。②呼吸训练：主要分为腹式呼吸、缩唇训练。前者需要患者呈仰卧位，根据患者的实际病情在上腹部放置沙袋，指导患者使用鼻子呼吸，尽可能地让上腹部隆起高度达到最高，然后缩唇缓慢地将气呼出，确保腹肌有效收缩。再根据患者的恢复情况使用呼吸训练器进行康复练习，每天练习2 次，每次10 min。而在进行缩唇训练的时候应该叮嘱患者将嘴紧闭，使用鼻子呼吸。大幅度的吸气后再将嘴唇转变为吹口哨的形状慢慢地将气呼出，并且让自己的腹部可以有效地收缩，练习时间需控制在5 min 左右，每天练习2 次。③吞咽功能的训练：嘱患者保持坐位或半坐位，操作人员需要对着脸颊以及咬肌进行按摩，然后喂患者一勺水，观察吞咽的情况。如果出现了呛咳，需要暂停训练。没有出现异常可以增加水量，并让患者将注意力集中在吞咽中。每次真实吞咽之前可以进行几次没有实物的吞咽动作，确保能够顺利吞咽，每天为患者训练3 次。④直立床和运动训练：在患者生命体征稳定之后可以开始进行直立床的训练。患者训练时所倾斜的角度随着恢复情况逐渐增加，最开始设置为30°，每一周可以增加5°，最大不能超过10°，每次训练时间为20 min，每天2次。运动训练主要是帮助患者进行良肢位的摆放，关节受到被动的运动。每次关节运动时间应该控制在5 min，每天2次。在患者感受到疲劳的时候停止训练。
1.2.2.2 中医护理 ①中医情志和饮食护理：情志护理在中医护理中十分重要，是确保护理工作能够顺利进行的保障。观察患者所出现的不良情绪，及时找出原因并且使用合理的方式鼓励和安慰患者。同时还需要家属多支持患者，让他们提升治疗信心，保持积极乐观的态度面对护理和治疗。饮食方面需要根据中医辨证理论进行指导：风痰入络的患者可以选择山药和白萝卜；
阴虚风动的患者可以选择红枣以及瘦肉等益气补血的食物；
对于风阳上扰的患者，可以适当地饮用菊花茶，多食用青菜等带有凉性的食物。②按摩：取合谷、曲池和内关等穴位，按摩的时候最开始力度应该轻柔，根据患者的耐受程度逐渐增加力度。每个穴位按摩时间为2 min，并完成肌肉放松的按摩，每天1次。③推拿：选择开天门和运太阳等，每次推拿次数为40 次，风池穴推拿15 次。每天进行捏脊和轻揉腹部，捏脊次数为5次，轻柔腹部的时间为5 min，每天1次。④艾灸：选择患者的足三里、膻中、大椎穴，点燃艾条后在距离穴位3 cm 的高度进行温和灸，灸至局部皮肤微红发热为度。每个穴位艾灸的时间为3 min，每天1次。询问患者的感受，是否出现温度过高的情况。
1.3 观察指标 观察和对比两组患者护理前后肺部感染发生情况、中医症状评分、拔管成功情况、生活质量总得分和焦虑评分。
1.4 评定标准
1.4.1 中医症状评分 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［2］拟定，见表1。
表1 中医症状评分表
1.4.2 生活质量评估 采用SF-12 量表（short form 12 health survey，SF-12）对患者进行生活质量评估，该量表包括生理功能（PF）、生理功能对角色影响（RP）、疼痛（BP）、活力（VT）、社会功能（SF）、情绪对角色的影响（RE）、心理健康（MH）和健康总评（GH）8个部分，共12 个条目，其中第1、8、9、10 条目为反向计分，Cron⁃bach’s α 系数为0.879［3］。先分别计算各部分原始得分，再计算患者的生理领域和心理领域分数，最后参照标准算法转化为标准化得分。SF-12 量表评分越高，表示生活质量越好［4］。
1.4.3 焦虑评分（self-rating anxiety scale，sas） 采用Zung 于1971年编制的焦虑自评量表［5］评估患者的焦虑情况，该量表在测评上可操作性强，能较准确评估过去1 周患者是否有焦虑倾向，常用于科研和临床的筛查。该量表包含20 个项目，Cronbach’s α 系数为0.824。采用4 级评分法，“1”表示偶尔有或没有；
“2”表示有时有；
“3”表示经常有；
“4”表示大部分或全部时间有，其中第5、9、13、17、19条目为反向计分。原始分乘以1.25取整数部分即为标准分。标准分按4级进行评分：70分以上为重度焦虑、60～69分为中度焦虑、50～59分为轻度焦虑、49分以下为正常。分数和患者不良情绪成反比，即分数越高，患者的焦虑情绪越重。
1.5 统计学分析 采用SPSS 21.0 软件对数据进行分析，计数资料用频数和百分比（%）进行描述，计量资料采用均数±标准差（±s）进行统计描述，如数据满足正态分布，采用t检验和卡方检验，P<0.05 为差异具有统计学意义。
2.1 两组肺部感染发生率比较 对照组32例中有10例发生肺部感染，发生率为31.25%；
观察组32 例中有2 例发生肺部感染，发生率为6.25%；
两组肺部感染发生率比较，差异具有统计学意义（χ2=6.564，P<0.01），观察组发生率低于对照组。
2.2 两组护理前后中医症状评分比较 两组患者护理后咳嗽、咳痰、喘息等中医症状评分均较护理前降低，差异具有统计学意义（P<0.05），且观察组评分低于对照组（P<0.05），见表2。
表2 两组护理前后中医症状评分比较（分，±s）
表2 两组护理前后中医症状评分比较（分，±s）
注：与同组护理前比较，①P<0.05；
与对照组护理后比较，②P<0.05
组 别n 咳痰观察组对照组咳嗽护理前4.400±0.968 4.375±1.185喘息护理前2.000±1.287 1.813±1.176护理后1.000±1.017①②1.563±0.840①32 32护理后2.400±0.814①②3.063±1.014①护理前4.333±1.184 4.000±1.437护理后1.867±0.507①②2.213±0.896①
2.3 两组拔管成功率比较 两组拔管成功率比较，差异具有统计学意义（P<0.05），观察组成功率高于对照组，见表3。
表3 两组拔管情况比较［例（%）］
2.4 两组护理前后SF-12 量表总得分比较 两组患者护理后SF-12 量表总得分均较护理前明显增加，差异具有统计学意义（P<0.05），且观察组得分高于对照组（P<0.05），见表4。
表4 两组护理前后SF-12量表总得分比较（分，±s）
表4 两组护理前后SF-12量表总得分比较（分，±s）
注：与同组护理前比较，①P<0.05；
与对照组护理后比较，②P<0.05
护理后66.667±7.653①②62.639±8.323①组 别观察组对照组n 32 32护理前48.750±8.814 46.806±7.187
2.5 两组护理前后SAS 量表得分比较 两组患者护理后SAS 量表得分均较护理前明显降低，差异具有统计学意义（P<0.05），且观察组低于对照组（P<0.05），见表5。
表5 两组护理前后SAS得分比较（分，±s）
表5 两组护理前后SAS得分比较（分，±s）
注：与同组护理前比较，①P<0.05；
与对照组护理后比较，②P<0.05
护理后31.74±2.57①②39.63±2.39①组 别观察组对照组n 32 32护理前41.43±1.78 41.52±1.84
基于ICU 患者的特殊性，常采取气管切开术治疗，可以帮助患者有效地进行呼吸。气管切开虽然成功解决了患者呼吸困难问题，有效清除呼吸道分泌物，改善其通气功能，但是也会损伤呼吸道黏膜，降低机体免疫力，增加肺部感染率，加上ICU 患者抵抗力较差、肺功能下降等因素，进而影响到患者的治疗预后［6-7］。如果发生肺部感染，又会加重患者的原发疾病病情，形成恶性循环。如何使用有效的护理方式降低肺部感染的发生，加快患者康复的速度是临床护理工作急需解决的问题。
康复训练能够结合患者的实际情况，使用针对性的训练方式帮助患者逐渐恢复已经丧失的功能，通过咳嗽训练、呼吸训练、吞咽功能训练、直立床训练和运动训练，可以促进肺扩张，帮助患者改善肺部病变胸式呼吸不足的情况，增强膈肌的活动度，从而提升患者的通气能力［8］，让潴留的痰液有效地排出，并且还可以加快血液循环和新陈代谢，帮助其缩短气管套管留置的时间，起到了预防肺部感染的效果，降低肺部感染的发生率。使用直立床站立的训练方式还可帮助患者加快胃内容物的排出速度，提升了治疗的效果和安全性，避免不良事件的发生。
中医护理重视患者的情志、饮食护理，并且通过艾灸、推拿和按摩等传统的中医操作技术对患者进行有效的干预［9］。情志护理可以提高患者的依从性，使患者有效地配合医护人员的工作，顺利开展康复训练。根据患者所出现的情绪，借助家属的力量帮助患者改善不良情绪，让患者保持乐观的态度，提升治疗信心。饮食护理主要根据中医辨证理论来指导，针对性较强。按摩、推拿和艾灸是中医护理常用方法，通过对患者的穴位进行有效的刺激，帮助患者加快血液循环速度，加快机体代谢水平。按摩和推拿患者的膻中穴、背俞穴，可以改善呼吸功能，让患者拥有正性肌力的作用，加快肌力的恢复，对提升拔管成功率有帮助［10］。艾灸能够起到益气补血以及促使经络顺畅的作用，与推拿、按摩等一起帮助患者恢复相关功能，让患者得到更加优质的护理服务。在康复训练的基础上，增加中医护理能够进一步提升护理效果，加快患者康复的速度。
在本次研究中，观察组肺部感染发生率及各项中医症状评分低于对照组（P<0.05），拔管成功率高于对照组（P<0.05），说明中医护理和康复训练两种方式联合能够帮助患者有效降低肺部感染的发生，还可以改善患者的临床症状，加强患者各项功能恢复，有效提升拔管成功率。护理后，观察组焦虑评分降低，生活质量总得分提高，与对照组比较差异均有统计学意义（P<0.05），说明患者生活能力提升，从而提升了生活质量。
综上所述，中医护理联合康复训练能够减少肺部感染的发生，加速患者康复进程，减轻患者不良情绪，提升生活质量，促进肺功能恢复，值得临床推广应用。
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