许丽娟 杨洁 朱翠丽 崔敏 曹树军
女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunc⁃tion，PFD）是各种原因导致的女性盆底支持结构薄弱及功能障碍引起的疾病，其主要表现为盆腔器官脱垂、压力性尿失禁、大便失禁、女性性功能障碍、慢性盆腔疼痛等。研究数据表明，我国女性盆底功能障碍性疾病发生率为50%左右［1-2］。妊娠期和分娩过程中的生理变化可引起孕产妇腹压显著增加、胶原蛋白减少等，使得盆底肌力降低、盆底组织松弛。如果盆底肌肉因妊娠与分娩所致的损伤不能够及时的恢复，患者并发症会日益严重，最终只能采取手术治疗，导致花费更多医疗费用，因此需尽早干预避免出现盆底功能的损伤。盆底功能训练与康复治疗是有效防治盆底功能障碍的综合管理措施［3］，盆底康复治疗在临床中的应用及其研究也越来越广泛，其效果逐渐得到患者认可。本文就盆底功能障碍性疾病康复治疗方法的相关进展进行综述。
1.盆底肌训练
（1）凯格尔（Kegel）训练法：凯格尔训练法是临床最常见的一种自我锻炼方法，又称为盆底肌训练，其原理是有意识地以一定的频率和强度收缩和放松盆底肌肉，以增强括约肌和耻尾肌的收缩支撑功能。多项研究表明，孕期凯格尔运动可以明显减轻女性分娩后膀胱功能障碍症状，减少尿失禁的发生［4-5］。国外Eric等研究纳入了104例孕产妇，随访追踪其至产后6周，研究显示，应用凯格尔法训练的孕产妇能有效防治盆底肌变弱，预防孕产期不适，从而提高生活质量［6］。凯格尔运动开展方便，能随时随地进行，但其形式单调，难以坚持，其疗效需要训练者有效进行盆底肌收缩，不适用于盆底肌力差，找不到收缩位点及肌肉痉挛者。
（2）阴道哑铃训练：阴道哑铃又称为凯格尔球，阴道哑铃训练，又称为阴道负重训练，主要通过物理方式来达到锻炼盆底肌的目的。Perkins J 等病例报道称，用阴道哑铃锻炼盆底肌能有效改善尿失禁症状［7］。董金菊等纳入213 例初产妇作为研究对象，将患者分为三组，结果显示阴道哑铃组患者盆底肌力改善显著优于凯格尔组和对照组［8］。与凯格尔运动相比，阴道哑铃对患者的盆底肌收缩运动的理解和操作要求不高，可显著提高产妇产后盆底肌力，方便可行，成本低廉，在经济不发达、不能用盆底磁电刺激治疗的地区可以推广。
（3）瑜伽：近年来，瑜伽被引入医学界，用来治疗各种疾病，如失眠、尿失禁、高血压、肥胖、慢性疲劳综合征、痛症等。李崇珍报道称产后瑜伽可通过训练激发盆底神经，促进身体功能恢复，增强髋部、骨盆及脊柱的灵活性，从而增强身体核心部位肌肉力量［9］。多项研究表明，瑜伽训练可以主动唤醒和伸缩盆底肌肉，促进局部和全身的血液循环，进而促进盆底的神经肌肉营养供给，增强盆底肌力［10-12］。同时，瑜伽训练包括呼吸训练、放松和冥想，可以增强盆底肌力和盆底肌之间的协调性，改善尿失禁的症状［12］，从而提高产妇的生活质量。
（4）支持性内衣：2019 年国外一项研究显示，应用支持性内衣（整形内衣）可有效抬高膀胱颈的位置和减少尿失禁症状。该研究表明，在家中穿支持性内衣，使用训练光盘，与在家做盆底肌训练对减少及改善尿失禁症状有同样的效果［13］。目前我国尚未见相关研究报道，支持性内衣在盆底康复治疗应用不多。
（5）虚拟现实康复：虚拟现实康复是一种治疗方法，其中包括视频游戏以增强动机和功能训练。该方法是利用网络虚拟现实技术进行盆腹部训练及骨盆底肌肉训练，能有效改善患者盆底肌的强度、耐力和提高阴道压力，从而有效改善尿失禁症状。此外，使用虚拟现实技术进行训练的患者依从性较高，失访率明显降低，表明游戏的娱乐性更具有吸引力，有助于患者坚持参加康复训练［14-16］。国内尚未见相关研究报告，需待进一步研究证实其疗效。
目前临床上已经证实许多药物能改善盆底功能障碍性疾病的症状，包括雌激素、α-肾上腺能激动剂等，其主要通过不同的作用机制引起副交感、交感以及内脏神经系统之间互相作用，从而改善患者尿失禁症状［17］。国际泌尿妇科协会最近对绝经后盆底功能激素的影响作了相关总结，结论显示局部雌激素可以改善尿失禁症状［17］。另有研究显示，肉毒杆菌毒素可有效缓解盆腔疼痛及改善患者尿失禁症状，尤其对于神经元性括约肌障碍（如尿失禁）及盆底功能障碍的患者有效［18-19］，但因药物有一定的副作用，目前我国临床应用药物治疗进行盆底康复的较少。
1.盆底生物反馈疗法
它是一种通过生物反馈仪，在转换后盆底肌图像、声、光等信号的引导下进行特定的肌肉收缩的盆底肌主动锻炼法。常用的有肌肉生物反馈、膀胱生物反馈、A3 反射、场景生物反射等［20］。对于盆底功能障碍性便秘的患者，生物反馈治疗可有效缓解排便时的肛门外括约肌的痉挛、放松盆底肌肉、协调耻骨直肠肌和肛门括约肌收缩，改善肛门内、外括约肌的矛盾运动；
同时加强腹部肌肉和肠肌的力量，提高这些肌肉在排便时的控制能力，从而达到治疗的目的［21］。2019年国外研究发表的一篇盆底疾病生物反馈治疗指南显示，对于保守治疗的粪失禁的患者，建议用生物反馈疗法治疗，对于伴有便秘的肛提肌综合症患者，通过生物反馈疗法也有效果［22］。王建英等通过对100 例产后尿失禁的患者进行研究，将其分为2组分别进行盆底肌训练和生物反馈治疗，最终结果显示生物反馈治疗后肌力在Ⅳ级、Ⅴ级所占比重为70%，而盆底肌训练组Ⅳ级、Ⅴ级所占比重为32%，产后压力性尿失禁患者接受生物反馈治疗对于盆底肌肌力改善效果更好［23］。
2.盆底电刺激疗法
采用电流对盆底的肌肉和神经进行刺激的一种物理疗法，其原理是通过放置在腔内（阴道、直肠）或皮肤表面的电极给予不同强度低频的电流刺激相应的神经及肌肉，从而增强盆底肌肉的收缩强度和弹性，改善盆底肌肉的控制能力和协调性，从而恢复受损的肌肉筋膜张力，加强盆底结构的支撑作用，进而达到治疗PFD的目的［24］。2014年的一篇Meta 分析纳入了5 篇文章共692 例患者，分析显示电刺激治疗对盆底Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维肌力均有明显改善，可用于女性盆底功能障碍性疾病的治疗［25］。相对于单用电刺激治疗，联合生物反馈盆底康复效果更佳，因此目前盆底治疗多为电刺激联合生物反馈治疗。
3.盆底磁刺激疗法
盆底磁刺激是运用法拉第电磁感应技术原理，电脉冲信号通过线圈产生磁场，磁场产生感应电，这种感应电能够在不接触肌肉的情况下，激活肌肉细胞使细胞去极化，促使盆底肌肉产生收缩。这种治疗方法的主要优势是可以激活盆底深层肌肉和骶神经根，改变盆底肌肉群的活动，重复活化运动神经纤维及运动终板，增加肌肉的强度和耐力［26］。国外的一项研究比较了电磁刺激治疗PFD 的有效性，通过对95例产妇的盆底康复治疗发现磁刺激组肌电图参数及类似盆底功能影响问卷得分均得到明显提高，提示对于PFD患者来说磁刺激比电刺激治疗更有效［27］。因磁刺激成本比较高，目前还没有大规模开展，但与电刺激及生物反馈相比，磁刺激是一种不受衣物阻挡的非侵入式治疗，对于没有性生活或者对隐私有严格要求的患者来说是一个不错的选择。
1.针刺联合盆底康复技术
针刺治疗通过循经取穴，可疏通经络、益气固摄、改善局部组织营养、促进再生，从而提高尿道周围组织的张力，增加尿道括约肌张力，恢复膀胱功能［28］。有学者通过针灸结合盆底肌锻炼治疗74例子宫脱垂产妇，发现与单纯的盆底肌锻炼相比，可更明显改善子宫脱垂症状，促进患者盆底功能有效恢复，提高患者生活质量［29］。此外，电刺激联合其他的康复技术也能取得不错的康复效果，于绍卉等的一项研究显示，盆底肌训练联合生物反馈电刺激与盆底肌训练+生物反馈电刺激联合针刺治疗相比，加用针刺治疗后，患者盆底肌肉收缩力增加，大大提高患者生活质量［30］。
2.艾灸
艾灸疗法是将优质的艾草点燃，针对于特定的穴位及病变部位进行艾疗的一种外治疗法［31］。其作为中国传统中医治疗研究方法中的一种，历史悠久，在古代中医药防治病中有着重要的作用。临床上单独用于治疗盆底功能障碍的比较少，常和其他方法联合使用。刘样等将58例患者分为三组，分别为艾灸配合盆底肌训练、单纯盆底肌训练及单纯西药，比较三组治疗产后压力性尿失禁的疗效，结果显示艾灸配合盆底肌训练组的疗效优于另两组患者，近期及远期疗效均优于单纯的盆底肌训练［32］。
3.中药
从中医学角度分析，产后可导致胞络损伤、肾气亏损，而气虚、中气不足则会引起尿失禁、子宫脱垂等疾病。中医临床治疗主张益气升阳，中医药理研究发现，补中益气汤可以调节体内环核苷酸水平，调节细胞分裂及相关营养合成代谢，调整身体神经功能，促进盆底肌肉的收缩功能得到恢复［33］。多项研究显示，产后盆底功能障碍的患者，通过在盆底肌运动-生物反馈-电刺激治疗基础上加用中药治疗，能有效缓解症状，增强盆底肌力，改善性生活，降低炎症因子的表达［34-35］，因此通过在物理康复治疗的方案上加用中药治疗，患者能获得更好的疗效。
虽然PFD不会危及患者生命，但其严重影响了患者的生活质量和身心健康。大部分产后女性均伴有不同程度的自卑与情绪低落，会出现食欲、性欲低下等身心障碍，这些负面情绪除了影响到疾病的治疗，更重要的是患者自卑与负面心理不能及时纠正［36］。在治疗过程中正确的心理宣教和心理干预不仅能够帮助患者了解疾病，还可以减轻患者的心理负担，从而提高信心和疗效。万海霞通过将96例产后尿潴留患者划分为对照组与观察组，对照组予以早期盆底康复训练，观察组在对照组基础上联合心理疏导治疗，比较两组患者的治疗效果、导尿时间、残余尿量、盆底肌肉张力及心理状态，结果显示：联合心理疏导的治疗效果及心理状态均较对照组明显改善，心理疏导能有效缓解不良情绪，促进产后康复［37］。
综上所述，对于盆底障碍性疾病康复治疗，目前临床上有多种有效的方法。盆底功能康复具有无创、无痛苦的特点，其中磁刺激治疗甚至是非侵入式的，没有传统药物及手术的副作用及不良反应发生，风险系数相对较低。盆底功能康复治疗是目前大多数轻、中度PFD患者的首选治疗方法。虽然目前康复治疗方法众多，且各有各的优点，但很多研究均证实多种方法联合比单一方法更为有效，可取长补短、优势互补。随着医学的发展及对PFD研究的深入，在未来，新的康复治疗理念及技术将会不断出现，用以提高PFD的治愈率，提高患者的生活质量，降低远期PFD发生的风险。
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