姬银明 马想明 齐胤尊 张向东 蒋治中
摘要：目的：研究血管加压素对心脏手术患者心肌分泌功能影响及临床预后。方法：选择我院2019年1月～2019年12月心脏手术患者60例分为两组，对照组按照心脏手术麻醉进行常规血管活性药物进行术中麻醉维持，研究组在常规组的基础上使用血管加压素，分别在术后1，2，3，6 d 观察患者BNP、CK、CK-MB、肌钙蛋白 T 及心率变化情况。结果：研究组患者术后1，2，3，6 d BNP 为1168±830 pg/mL，734±409 pg/mL，421±319 pg/mL，234±143 pg/mL，对照组患者术后1，2，3，6 d BNP 为1361±971 pg/mL，927±615 pg/mL，680±406 pg/mL，383±279pg/mL；
研究组患者术后1，2，3，6 d CK 为1393±1051 U/mL，1034±731U/mL，656±531 U/mL，273±180 U/mL，对照组患者术后1，2，3，6 d CK 为1691±905 U/mL，1409±843 U/mL，796±578 U/mL，350±244 U/mL；
研究组患者术后1，2，3，6 d CK-MB 为57±27 U/mL， 41±20 U/mL，29±13 U/mL，17±6 U/mL，对照组患者术后1， 2，3，6 d CK-MB 为65±34 U/mL，48±22 U/mL，32±16 U/mL，19±9 U/mL；
研究组患者术后1，2，3，6 d 肌钙蛋白T 为0.41±0.29 ng/mL，0.32±0.28 ng/mL，0.22±0.13 ng/mL，0.11±0.1 ng/mL，对照组患者术后1，2，3，6 d 肌钙蛋白T 为0.44±0.28 ng/mL，0.56±0.33ng/mL，0.18±0.16 ng/mL，0.09±0.07 ng/mL；
研究组患者术后1，2，3，6 d 心率为110±30次/分，102±27次/分，92±23次/分，85±15次/分，对照组患者术后1，2，3，6 d 心率为112±34次/分，105±25次/分，97±26次/分，88±12次/分。两组患者第1天 BNP、CK、CK-MB、肌钙蛋白 T 及心率无显著差异，对照组患者第2，3，6 d 观察患者BNP、CK、CK-MB、肌钙蛋白 T 及心率均高于研究组。结论：血管加压素具有保护心脏手术患者心肌分泌功能，能降低心脏手术患者 BNP、CK、CK-MB、肌钙蛋白 T 表达及心率，具有一定心肌保护作用。
关键词：血管加压素；
心脏手术；
心肌酶；
分泌功能
中图分类号：R654.2 文献标志码：A
心臟是血液循环动力基础，具有重要的内分泌功能。心肌细胞能够产生分泌心钠素、脑钠素、肾素一血管紧张素、内源性类洋地黄素、抗心律失常肽、心肌生长因子等多种激素和生物活性物质，对心血管功能起着调节作用。血管加压素是一种维持心血管稳态的必需激素，在治疗上具有血管收缩和抗利尿特性。血管加压素直接心脏效应可以通过最大限度地提高其治疗效果，使其在各种休克状态下得到更有效临床应用。血管加压素的心脏特异性作用复杂，对冠状动脉血管系统、心肌收缩力、心肌肥厚和心脏保护作用[1]。
血管加压素常用来增加血压，心脏手术后心血管效应尚未得到确证。系统性回顾确定儿童心脏手术后血管加压素血流动力学效应特征研究发现：接受加压素输注的患者在开始后2 h 平均血压、收缩压和舒张压较高，心率较低。接受加压素输注的患者在开始24 h 后中心静脉压降低，乳酸浓度降低。对功能性单心室心脏患儿的子集分析发现，肌力评分和中心静脉压显著降低，肌力评分和体液平衡显著下降。加压素会导致心率降低，在开始前2 h 内血压升高。后期效应包括肌力评分、中心静脉压、液体平衡和前24 h 内乳酸降低。尽管这两种情况都有有益的影响，新生儿和功能性单心室心脏患者的研究结果各不相同[2]。我们将血管加压素用于临床心脏外科患者手术麻醉中，取得一些研究成果，报道如下。
1资料与方法
1.1基本资料
选择2019年9月～2020年9月天水市第一人民医院收住的心脏病手术患者60例，其中男性24例，女性36例，年龄20～65岁，平均年龄（42.17±19.52）岁，病程5～11 a，平均（7.32±3.71） a 。术前诊断房间隔缺损13例，肺动脉高压3例，二尖瓣关闭不全14例，主动脉瓣关闭不全15例，卵圆孔未闭1例，二尖瓣狭窄4例，主动脉瓣狭窄1例，室间隔缺损5例，左房粘液瘤1例，主动脉夹层3例，主动脉根部瘤1例，部分患者诊断包含两种疾病诊断。
纳入标准：（1）肾功能评估≤2级；
（2）ASA≤4级；
（3）无脑血管疾病；
（4）无精神状态异常；
（5）知晓并接受临床研究的患者；
（6）术前一般检查无明显异常。
排除标准：（1）肾功能评估＞2级；
（2）ASA＞5级；
（3）存在脑血管疾病；
（4）精神状态异常；
（5）对临床研究有顾虑的患者。
本次医学中纳入的患者以及家属均知情。在仔细阅读研究书内容后签字，同意本次医学研究分组治疗。
1.2分组与麻醉方法
（1）对照组男性12例，年龄42～67岁，平均年龄（42.55±18.74）岁，女性18例，年龄24～65岁，平均年龄（42.69±18.55）岁，病程5～11 a，平均（7.21±3.88） a；
本组房间隔缺损组织部片修补术8例，二尖瓣机械瓣膜置换术15例，主动脉瓣机械瓣膜置换术7例，冠脉移植术2例，室间隔缺损组织瓣膜修补术3例，二尖瓣成形术4例，主动脉升主动脉置换术1例，部分患者术中进行两种手术治疗。
（2）研究组男性12例，年龄40～66岁，平均年龄（42.39±18.21）岁，女性18例，年龄20～63岁，平均年龄（42.89±18.43）岁，病程5～11 a，平均（7.35±3.42） a；
本组房间隔缺损组织部片修补术10例，二尖瓣机械瓣膜置换术10例，主动脉瓣机械瓣膜置换术5例，三尖瓣成形术3例，冠脉移植术2例，室间隔缺损组织瓣膜修补术6例，二尖瓣成形术3例，主动脉升主动脉置换术1例，左房粘液瘤切除术1例，部分患者术中进行两种手术治疗。
对照组按照心脏手术麻醉进行常规麻醉，进行有创监测，术中根据手术情况使用多巴胺（4-6 ug·Kg·min-1）、
肾上腺素（0.03～0.056 ug ·Kg ·min-1）异丙肾上腺素（0.03 ug·Kg·min-1）血管活性药物进行术中麻醉维持，研究组在常规组的基础上使用血管加压素。
1.3观察指标
（1）记录两组患者术后第1，2，3，6 d 的 BNP 变化；
（2）记录两组患者术后1，2，3，6 d 观察患者 CK 变化；
（3）记录两组患者术后1，2，3，6 d CK-MB 变化；
（4）记录两组患者术后1，2，3，6 d 肌钙蛋白T 变化；
（5）记录两组患者术后1，2，3，6 d 心率变化。
1.4检测仪器及设备
（1） B 型利钠肽试剂盒（BNP ）：（罗氏诊断产品上海有限公司，批号：52631903），罗氏 Cobase801全自动生化分析仪、中佳 KDC-1044医用低速离心机。检测方法：电化学发光（双抗体夹心法）。
（2）肌酸激酶试剂盒（CK）：（罗氏诊断产品上海有限公司，批号：546307），罗氏 Cobasc701全自动生化分析仪、中佳 KDC-1044医用低速离心机。检测方法：紫外分光光度法。
（3）肌酸激酶同工酶试剂盒（CK-MB ）：（罗氏诊断产品上海有限公司，批号：546302），检测仪器及设备：罗氏 Cobasc701全自动生化分析仪、中佳 KDC-1044医用低速离心机。检测方法：紫外分光光度法
（4）肌钙蛋白T 试剂盒：（加拿大瑞邦生物医疗股份上海有限公司，批号：M07798/13308），检测仪器及设备：瑞普心梗仪、移液器。检测方法：免疫层析法。
1.5统计学分析
纳入研究患者，研究过程中产生的数据，使用 SPSS25.6统计学软件分析，计量资料使用（± s ）表示，用 t 检验。计数资料使用（%）表示，行χ2检验。
2结果
2.1两组患者术后BNP 比较
使用血管加压素后，两组患者术后 BNP 变化见表1所列。
2.2两组患者术后CK 变化
使用血管加压素后，两组患者术后 CK 变化见表2所列。
2.3兩组患者术后CK-MB变化
使用血管加压素后，两组患者术后 CK-MB 变化见表3所列。
2.4两组患者术后肌钙蛋白T变化
使用血管加压素后，两组患者术后肌钙蛋白 T 变化见表4所列。
2.5两组患者术后心率变
使用血管加压素后，两组患者术后心率变化见表5所列。
3讨论
小剂量血管加压素（0.005～0.01 u/kg·h）可以改善新生猪缺氧-复氧模型的心肌氧转运平衡。在新生猪缺氧-复氧模型中，小剂量加压素输注与心输出量和肠系膜灌注的改善有关[3]。在急性心肌梗死临床治疗中，重新开放梗死相关冠状动脉是首选的治疗方法。缺血/再灌注损伤中起作用机制之一是血管收缩张力持续增加、左室功能不全程度与术中血管加压素（AVP）、肾上腺素（NE ）浓度有关。急性心肌梗死早期再灌注过程中存在明显的神经体液激活模式，左室壁应力似乎与AVP 释放有关[4]。
术中输注加压素与术后心脏功能酶关系表现为：术后0、6 h 和12 h，CK-MB 和肌钙蛋白 T 无差异，而加压素输注已用于治疗儿茶酚胺无反应性休克。术中使用加压素作为治疗低血压的一线药物是安全的；
不会增加心脏手术后心脏酶的水平[5]。血管扩张性休克患者与单纯主动脉-冠状动脉搭桥术患者对心脏手术的精氨酸加压素（AVP）反应有显著差异，在心脏手术后血管扩张性休克中，AVP 血浆水平过低导致血管张力无法恢复[6]。
心肌水肿可分为细胞性水肿和间质性水肿，色素上皮衍生因子（PEDF ）对缺血心肌细胞具有保护作用， PEDF 显著降低氧糖剥夺（OGD）处理心肌细胞的乳酸含量和细胞外酸化率，从而降低细胞渗透梯度，防止细胞凋亡的发生水肿。PEDF 降低水通道蛋白1（AQP1）的蛋白和 mRNA 表达，从而在 OGD/恢复期下调心肌细胞水肿。AQP1激动剂精氨酸加压素的加入抑制了 PEDF 对 OGD/恢复期心肌细胞水肿的抑制作用。OGD 期间乳酸含量的降低与 OGD/恢复期间 AQP1蛋白水平的降低有关；
因此，PEDF 减少心肌细胞水肿和细胞凋亡，延长细胞的存活时间[7]。
虽然在心脏手术后血管扩张性休克患儿中使用加压素已变得很普遍，但其疗效和血流动力学效应还没有系统记录。研究发现血管加压素使用2 h 后血压显著升高外，全身血管阻力指数也由894.3±190.8dyn/s 显著升高至1138.2±161.4dyn/s/cm/m，心率、右房压、肺动脉压均有下降趋势。随后液体需求量、儿茶酚胺加压素需求量均下降，尿量增加，术后12 h 乳酸浓度明显下降。对于心脏手术后血管扩张性休克患儿，低剂量加压素用药可及时改善血流动力学，无明显不良反应[8]。儿童心脏手术后心室功能障碍的婴儿对精氨酸加压素治疗研究发现，精氨酸加压素不影响低血压儿童心脏手术后血压，有效率不随治疗时间的延长而增加[9]。
AVP 是一种天然存在的多肽，通过选择性 V1和 V2受体介导多种作用。体外循环后血管扩张性休克主要是由于精氨酸加压素相对缺乏所致。单用或与传统儿茶酚胺类药物联合应用低剂量精氨酸加压素是治疗这类血管扩张性休克安全有效的方法[10]。
研究心脏手术后血管舒张性休克患者输注加压素（0.01～0.06 U/min）与去甲肾上腺素（10～60μg/min）的对比[心脏手术后血管麻痹性休克患者的加压素与去甲肾上腺素的对比（VANCS）试验]发现：加压素刺激精氨酸加压素受体1a、精氨酸加压素受体1b、V2、催产素和嘌呤能受体，引起血管收缩（V1a）、皮质类固醇轴刺激（V1b）和抗利尿（V2），以及促凝血血管性血友病多聚体（V2）的释放。VANCS 中加压素获益机制包括保留去甲肾上腺素或其他非血液动力学效应，加压素个体间反应可能是由于亮氨酸/胱氨酸氨基肽酶的多态性，亮氨酸/胱氨酸氨基肽酶是催化加压素13或V1a 受体酶。与去甲肾上腺素组相比，加压素组存活天数明显增加，无心血管和肾功能障碍。输注加压素治疗心脏手术后血管扩张性休克可能会改善一些重要临床结果[11]。
天蚕寡糖成分对阿霉素致大鼠心力衰竭的保护作用，蛇床子低聚糖组分能显著改善心脏病理损伤，降低血清中cTnI、BNP、AngII、ALD、肾素、AVP、尿中渗透压和 AQP2的水平（P<0.01或P<0.05），下调肾组织 AQP2蛋白的表达（P<0.01），蛇床子低聚糖成分能明显改善心力衰竭大鼠心功能及水代谢紊乱。蛇床子的寡糖成分通过 RAAS 系统和精氨酸加压素系统发挥抗心力衰竭作用[12]。心肌肌钙蛋白（cardiac troponin， cTn）是用于检测心脏病理损伤的生物标志物，具有高特异性和敏感性。cTn升高主要与心肌细胞坏死、细胞凋亡、正常心肌细胞周期、蛋白水解降解产物的细胞释放、细胞壁通透性增加、膜泡的形成和释放有关。可因缺血、非缺血和心外疾病继发引起心肌损伤而释放，cTn升高潜在病理机制包括容量和/或压力超负荷（如急性和慢性心力衰竭、肺栓塞、肺动脉高压）导致左或右心室心肌应变增加、左或右心室肥厚（如动脉或肺动脉高压、主动脉狭窄），因需氧量增加而引起心肌坏死（如房室性快速心律失常、败血症）、冠状动脉灌注减少（高危肺栓塞、脓毒性休克或出血性休克、心动过速和心动过缓），弥漫性血管内凝血（如败血症），炎症性浸润引起的心肌坏死（如心肌炎、心包炎）、肾素血管紧张素醛固酮系统激活引起的心肌细胞凋亡增加，交感神经过度刺激、炎症激活，以及其他可能的触发因素（如慢性心力衰竭）、cTn肾清除减少（如慢性肾病）和胸廓创伤（如心挫伤）等等。文献显示急慢性疾病均可引起肌钙蛋白升高，cTn浓度与心血管疾病风险和全因病死率之间关系密切，循环cTn水平越高，病死率越高[13]。
血管麻痹综合征是心脏手术后常见的并发症，对患者预后有负面影响。对比使用加压素和去甲肾上腺素发现：加压素组房颤发生率较低，而消化道缺血、肠系膜缺血、低钠血症、心肌缺血和心肌缺血的发生率无差异。加压素可作为心血管手术中的一线用药，用于治疗血管麻痹性休克，改善临床疗效[14]。心脏手术后血管麻痹性休克是一种常见的并发症，加压素可能增加术前左室功能障碍（pLVD）患者预后不良的风险，加压素不能改善心脏手术后pLVD患者的术后疗效。在创作性血管麻痹性休克中，加压素应谨慎用作一线加压剂[15]。血管加压素治疗心脏病的随机对照试验结果外科荟萃分析表明，精氨酸加压素可降低择期或急诊心脏手术患者围手术期并发症的发生率，术后死亡率无差异。为了可靠地评估精氨酸加压素对心脏外科患者围手术期并发症发生率和死亡率的影响，需要一个功能充分的多中心试验[16]。本次观察发现，在心脏外科手术患者麻醉中使用血管加压素能够保护患者心肌分泌功能，降低心脏手术患者酶学蛋白反应，具有一定心肌保护作用。
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