文/史美荣（鄂尔多斯市中医医院）
随着新医改在全国范围内推行，很多医疗单位在行政管理上都进行了有效的改革，各级各类医院在不同程度下实现了初步的全面预算管理。医疗改革涉及分级诊疗、医保报销、医药费用减免等，伴随着经济结构调整逐渐深入，我国公立医院也正处于从数量型向质量型、速度型向效益型、粗放型向精细型转型的阶段。目前，在公立医院经营活动中，全面预算管理的运用已经取得了良好的效果。
公立医院推进全面预算管理体现在以下几个方面：首先，全面预算管理可以使医院根据自身的发展方向来整合所有力量和资源。公立医院的改革是目前医疗卫生体制改革中的一个重点，全面预算管理可以根据医疗体制改革的需要，将政府制定的各项规章制度和规范从上到下、从内到外，细化落实贯彻到医院的各个部门，从而推动医院实现规范化与精细化管理。其次，全面预算管理在基于公立医院发展战略目标的基础上，整合医院有效资源，对人员、财务、资产等进行全面控制，按照实际需要编制预算方案、制定考核指标，充分发挥资金与资源的使用效益，为医院争取最大的经济利润空间，以应对当下医疗行业改革。再次，公立医院实施全面预算管理，有利于加强业务与财务融合，整合各项信息。全面预算管理将资金管理、采购活动、医疗服务的过程管理模块进行合并，建立综合管理系统，使医院资金管理流、业务管理流和信息流协调统一，降低各方信息不对称风险，有效提高医院的经营效率与经营水平。最后，公立医院在实施全面预算管理的过程中，以编制、执行、监督、控制和考核为不同阶段对医院的组织结构进行划分，将预算责任落实到不同部门、不同岗位层面，建立不交叉、不重叠的管理体系，构成一个相互制约、协同发展的内部组织机构，有助于提高公立医院内部控制管理成效。
（一）预算管理组织架构不完善，职责不明
由于预算管理是公立医院财政资金管理的一项重要手段，反映医院医疗项目的投资收益情况。基于这一点，部分公立医院认为全面预算管理是财务部门的工作内容，且建立了由财务部门主导、其他部门辅助的管理机制，甚至有些医院的个别科室不参加预算管理工作，严重影响了全员参与的基本原则；
即使部分部门参与了预算工作，但只限于业务信息反馈层面，对于预算编制方案的可行性分析、预算指标分解细化等工作参与较少，无法做到全员、全口径、全业务的参与。此外，由于部分公立医院的管理层人员对全面预算管理工作缺乏足够的重视度，未设置专门的科室或部门负责、指导与监督预算工作，组织结构缺失造成全面预算管理无法落地。
（二）预算需求“敞口”较大，编制质量不高
一方面，在预算编制环节，公立医院临床科室往往从短期利益出发，编制预算需求时盲目追求大、求新、求好，向有关部门申请设备、病床、人员等各种物资，增加了公立医院的资金压力。而财务部门在预算编制环节，对临床科室等业务部门掌握的信息有限，使得预算编制陷入被动境地。另一方面，预算编制是预算管理工作的一个重要环节，它涉及预算目标分解、预算计划部署、预算项目编制、预算方案论证等环节，流程比较复杂。要想在短时间内完成以上工作，并保证预算编制准确性，难度非常大。而我国公立医院预算编制历经时间较短，加之业务部门参与较少，使得预算方案存在内容粗放、质量不高的问题。此外，许多公立医院预算编制还处于“资源需求型”“资源调配型”的状态，即以需要为导向开展资源配置，对于业务部门申报的预算采取全盘接受或凭经验调整的做法，没有结合实际情况深入调研评估或论证分析，这也是造成预算方案偏离实际的主要原因。
（三）预算执行缺乏监管
全面预算管理的核心不止体现在预算编制环节，还包括预算执行。对预算执行环节开展监督、控制与约束，是提高预算执行率的关键手段。目前，大部分公立医院的预算编制工作是以年度为时间单位展开的，预算考核也以年度为期，无法对预算执行过程进行动态监管。同时，部分公立医院的预算执行监管以资金总额控制为主要手段，即采取定期查账的方式了解收支情况与专项资金情况，但对于预算执行进度与项目进度的匹配性等没有进行系统性分析，使得预算监管流于形式。此外，部分公立医院还存在着随意、频繁调整预算的问题，严重影响了预算执行刚性。
（四）预算绩效考核不够科学、客观
当前，我国公立医院普遍存在“重编制、轻评价；
重支出、轻业绩”的情况，公立医院并未将预算管理与绩效管理理念进行融合。预算绩效考核仅覆盖了项目资金使用情况、部门科室预算执行率等，既没有涵盖医院整体的收支内容，也没有从多元化维度开展客观评价。预算指标单一，只关注预算而没有考虑到公立医院对经济效益目标与社会效益目标，会造成预算绩效无法达到预期的目的，无法客观、全面地反映预算绩效管理工作的效果。此外，由于公立医院内部的奖励和惩罚机制不完善，使其无法充分发挥应有的人力资源激励作用。
（五）预算信息化建设不足
大部分公立医院的信息化应用水平停留在初级阶段，信息技术主要运用在了结算、服务和沟通等领域。而当前很多公立医院的预算管理采取手工操作形式，以预算编制为例，预算方案的形式需要大规模数据的支持，包括项目可行性分析、历史预算数据等，还要从外部获取政策、市场等宏观数据。如果医院没有信息技术的支持，在预算编制环节需要耗费大量的人力和时间，还容易出现数据误差，影响预算方案的科学性。此外，在预算执行环节，部分公立医院以人工审核、人工执行为主，信息技术无法应用到预算执行动态监督与预算执行分析环节，影响了预算工作的时效性。
（一）健全预算管理组织架构
医院的全面预算管理是一项包括方方面面的工作，它涉及医院的各个层级，需要建立一个庞大的全面预算组织体系来支持和运作。同时，全面预算管理也是一个非常庞大而又繁杂的系统，不能仅凭财务部门的能力来运作。要做好全面预算管理工作，就需要将医院内部组织结构充分集合，打通各部门之间良好沟通渠道，建立有效联系，从而达到更好的执行计划。首先，医院要改革现行的全面预算制度，将原有的二级预算纳入医疗、医技等科室，建立起以预算管理委员会为一级结构的三级完整财政预算制度。第一级作为预算决策层，预算委员会直接进行全面预算管理执行决策，由医院最高管理人员担任，成员需要涵盖医院全部门全科室负责人员，委员会需对预算执行环节进行把关，对上报的年度预算、月度预算提出整改和建议，对执行全过程进行监督，针对问题提出解决对策，同时结合医院实际情况，制定预算发展战略目标；
第二级为预算管理层。由职能部门科室负责人担任，作为全面预算管理中间的归口单位，担负着上下级之间的沟通角色，是预算管理委员会与管理层中间的桥梁，协调各个部门与科室之间的沟通作用，提高上下级之间的沟通和执行效果；
第三级为预算执行层，作为预算编制和执行的责任科室，主要由基础科室构成，根据预算特点分为临床、医技、医辅、行政后勤科室。将预算责任划分到人员，建立完善的预算组织机构，有助于预算工作顺利开展。
（二）提升预算编制的精准度
1.预算内容方面
经过改进后，公立医院预算编制应当包含财务预算、业务预算和资本预算三个方面。其中，业务预算涵盖范围最大，涵盖了经营活动相关的所有收入和支出，包括财政收入、业务收入、其他收入、财政支出、业务支出、科教项目支出等。在编制环节应注意收入预算编制范围与支出预算项目细化。一方面，由财务科室负责编制汇总医院年度总收入，各业务科室结合本年度经营计划、总收入指标、业务需求等填写业务收入并上报。以住院预算为例，在充分考虑分级诊疗政策、医保支付范围、平均住院日、床费收入占比、药品收入占比等因素的基础上，统计住院人次与住院收入，计算平均增长率确定预算结果。另一方面，将支出预算细化为医疗经营支出、基建设施支出和其他支出，并结合支出性质将支出预算分为归口支出与非归口支出，做到“专款专用、合理分摊、区别核算”。
2.预算方法方面
建立公立医院采取“固定预算+零基预算”的方式，一方面可以弥补固定预算中存在的约束力不足、与实际不符等问题，另一方面，零基预算是现行行政事业单位主要推行的预算编制方法，可以基于需求、考虑成本，在可行的原则下编制预算，提高方案的准确性。
（三）加大预算执行力度，建立事前、事中、事后全过程执行控制机制
加强全面预算的关键在于加强对预算执行的控制，即实行事前控制、事中控制和事后控制。对于公立医院来说，事前控制是指日常审批方面的控制，需要公立医院完善审批程序，了解影响审批程序执行的关键因素，避免因审批链条运行效率低影响预算目标实现。实行事中控制，必须建设全面预算管理信息化系统，并实行定期预算反馈。以预算报告为动态监督载体，把握指标差异，在最短的时间内追溯预算执行产生偏差的根本原因。对于公立医院而言，在这一环节要注意现金流、成本费用、业务量和服务质量等关键指标，并关注以上指标的执行情况，降低医院财务风险、提高医院支付能力。事后控制是在业务完成后，将实际业绩和预算指标进行比较。其目标在于对医院预算实施中取得的成果进行总结，从而为未来财务预算制定与实施工作打下基础。事后控制可以明确指出问题的具体所在，体现在财务报表和审计报告中。
（四）健全预算执行监督反馈机制
保证预算目标设置的合理、指标编制的科学，是全面预算管理事前控制的关键，而在做好这些工作后，医院还需重视预算执行是否到位，明确各部门有无严格落实预算管理方案，是否存在预期外变化。为此，医院还需积极健全预算执行监督反馈机制。具体实践中，医院可以设立单独的预算监督小组，联合内部审计部门，借助信息系统便利，实时对比预算执行数据与预期指标是否一致，及时发现预算执行偏差，并对偏差进行深入分析，了解偏差成因，确定是预算偏差是由外部环境因素还是内部人为因素造成的，并及时编制报告向管理人员反馈，让其可以及时采取措施进行管控，比如如果是外部政策要求增加了额外支出项目或是市场变化带来的采购成本上涨，导致预算支出高于预期，此时管理人员应及时协助相关部门开展预算调整流程，及时填补资金缺口；
而对于由于人为因素带来的偏差，非特殊情况不得随意调整预算，应将责任落实到具体个人进行追究。
（五）利用平衡计分卡强化预算绩效评价机制
预算管理在医院的考核中占有举足轻重的地位，由医院人事、财务部共同担责。预算评估包括两个方面：一是医院的运营状况；
二是预算实施状况。在这一环节，公立医院可以实行平衡计分卡开展考核工作，细化预算目标、配置激励措施，实现预算约束目的。在指标体系构建环节，以医务科室为例，细化三级指标，其中一级指标为平衡计分卡的四个考核维度，即财务指标、患者指标、内部流程指标、学习与成长指标；
二级指标包括总支出、科室满意度、执行与协调、设备管理、安全管理、安全管理、科室成长；
三级指标包括部门预算总支出、服务态度满意度、工作完成质量、工作完成效率、投诉率、科室协调度、院内外协调度、设备利用率、制定科室应急预案、科室制度完整度、人员再教育等。确定指标以后计算指标权重，并按照月度、季度和年度对不同科室开展考评工作，考评分数与绩效奖励挂钩。对于全院分数较低的项目，则由预算委员会介入进行调查，分析问题较大的项目也将作为下一年度的考评重点。
（六）加快全面预算管理信息化建设
强化公立医院加快全面预算管理信息化建设路程，离不开互联网技术的加持。公立医院预算管理方面的数据信息庞大且复杂，医院可以引进HRP 系统，通过HRP 所确立的扁平管理模式，使医院管理的整体效果变得清晰明了，预算管理、考核管理等多种管理制度变得更具科学性。预算管理包括预算编制、预算内容、预算审批、预算执行反馈、预算执行情况分析等，每一个环节都能建立起一套完整的契合关系，管理者能够在任何时候控制这些资料的源头，一旦发现问题，立即进行问责。运用信息系统有效地共享预算方案或一般的财务事务，快速传播，自动统计，随时监督，为改进的预算管理提供新思路和指导。
全面预算管理作为公立医院实现自身价值，服务社会经济主体的主要手段，医院应加强全面预算管理制度，基于战略目标为导向，全面优化内部资源，切实聚焦内部资源分解，逐步实现医院战略目标的落实。因此，公立医院应从健全内部架构，提升预算管理精确性，加大执行力度，优化反馈机制，利用平衡计分卡进一步强化全面预算管理信息化建设，逐渐实现企业核心竞争力，更好地服务社会。
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