许重远，陈万生，赵荣生，郑志华，张玉，杜光，童荣生，卞晓岚，陈征宇
(1.南方医科大学南方医院临床药学中心，广州 510515；
2.上海长征医院药学部，上海 200003；
3.北京大学第三医院药剂科，北京 100191；
4.广东省药学会，广州 510080；
5.华中科技大学同济医学院附属协和医院，武汉 430022；
6.国家重大突发公共卫生事件医学中心，武汉 430030；
7.四川省人民医院，成都 610072；
8.上海交通大学医学院附属瑞金医院药学部， 上海 200025；
9.国际药学联合会，荷兰海牙 999025)
世界逐渐摆脱新型冠状病毒感染(coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情大流行，需要医疗保健体系和专业人员采用更多新技术和新机制来应对。未来还可能会发生其他流行病和突发公共卫生事件，因此，做好应对准备，对于作为医疗卫生系统不可或缺一部分的药学领域来说，至关重要。同样，新的科技和发展模式将会出现，这些都将极大地影响我们的工作，并挑战我们工作中熟悉和惯常运行的方式(包括我们所知道的一切，我们如何实践药学以及我们如何为患者和社区服务)。国际药学联合会(International Pharma-ceutical Federation，FIP)汇集来自世界各地的药学界领军人物和专家资源，他们带来的知识和远见卓识使我们能够明智地应对当前的挑战，并将塑造我们未来职业的规划。FIP不仅将继续洞察和分享新兴趋势，而且还将继续把握和研判当下的现状，共同应对可能遇到的任何挑战。
过去几年，全球COVID-19大流行所发生的一切，使我们的工作场景和从业人员、工作方式和业务范围等都带来许多巨大的变化。针对这些影响和变化，FIP组织和邀请了全球药学各个专业领域的专家和学者们，对全球药学的现状进行了资料收集、数据采集、影响度评估，通过会议讨论和趋势分析，找出药学实践中每个学科的趋势和变化，以便能够更好地应对这些不可避免的影响与变化，重新规划我们的工作方式。许多关键趋势，例如，随着适应在线学习平台而进行的药学教育转型，以及药师被允许参与管理更多疫苗相关的业务等，都将影响全球未来的药学发展和卫生政策调整。
总结FIP趋势分析，结合我国实情，笔者在本文将从药学实践、药学科研和药学教育领域等方面的挑战和机遇对全球药学发展与变化趋势进行阐述。
随着全球COVID-19大流行的持续，人们越来越意识到解决远程和虚拟学习技术问题的紧迫性，各个国家已经在考虑这些问题和实施解决问题的方法。主要问题包括：教学策略的局限性，学生的整体能力发展以及缺乏实验室/临床实践技能。大多数教育系统已经转向基于互联网教育的异步和同步混合模式，同时这种快速转变已经显示出一些积极的影响。一些大学的教职员工利用这段时间来提高其药学网络教育的技能，使很多院校在远程教育基础设施和电子学习能力方面得到改进和提高。这种学习方式转变的实施是为了保护学生和教职员工的健康。COVID-19大流行开始以来，进一步制定了允许面对面课程的很多安全协议，包括受感染学生和教职员工的症状跟踪、测试、隔离、接触者追踪和隔离等策略。这就允许采取混合交互的办法，有些课程在网上举行，有些课程则面对面开展，这取决于课程学习的目的和能力培养的需要。
COVID-19大流行期间，当世界各地的药学院校在确保可持续教育方面面临着前所未有的挑战的时候，太平洋大学全球药学教育与研究办公室发表的一篇文章提出了一些见解[1]。作者提出的很多观点都跟FIP近期对于未来药学发展趋势分析中许多的核心问题相同。由此看来，很多观点和看法对全球的药学教育系统具有普适性。作者概述了他们如何按照可持续发展的原则来提供紧急远程教学，妥善安排目标明确的实验课教学，帮助流离失所或被隔离的学生，并与亚太地区的教职员工和学生进行有效的沟通。他们还讨论疫情大流行如何加速了世界各地创立药学教育新模式的机会。
《美国药学教育杂志》上发表的一篇文章中，作者强调了随着向在线学习(e-learning)的转变，各国所面临的不同挑战[2]。各种药学项目最受限的问题之一就是实验室和临床技能的拓展。这是教育工作者和学生共同关心的问题。除了对学生教育挑战的担忧之外，大家也关注在数字化时代未来对患者的高质量教育。COVID-19大流行增加对数字教育的需求，药学院校必须让其学生做好准备，以满足未来对药师的需求。
最近，FIP发布了一份关于药学教育中数字健康的报告，该报告调查了COVID-19后全球药学教育的发展与变化，并为数字健康时代培训下一代药师提出了建议[3]。数字技术极大地改变了医疗保健卫生领域，并可能在未来若干年继续产生影响和发生变化。培训未来的药师熟练掌握数字技术与技能，对于确保他们将来在药学和药学研发的所有职业阶段上发挥知识和技能，至关重要。通过在全球范围内进行的这项调查，并评估药学教育中的数字健康之后，FIP发现，许多药学院校没有为学生提供任何数字健康相关的教育。这些院校面临的最大挑战包括缺乏政策扶持，不能有效地获取数字健康工具和数据以及技术上的限制。在数字健康教育中发现的一个关键差距，是在医疗保健领域的应用技术方面，缺乏解决临床问题和改善患者监护所需的知识和技能。FIP建议，要培养具有数字化素养的药学从业人员，至关重要的是开发相关教学课程和培训材料，教育学生，将他们培养成具有数字化素养的专业人员，推动包括其他专业在内的数字健康素养的多学科交叉学习，并提供继续教育的机会，以确保从业人员在数字健康变革和创新中保持适应性。
随着医疗保健卫生系统压力的持续增加，全球对药师和药学科学工作者的需求也不断上升。全球药学教育机构数量的增加将提高药学专业人员的可及性，最终将进一步促进药物的最佳合理使用。然而，这种药学教育机构数量的扩张也存在一些担忧，其中包括全球科技学习力的差异，以及高收入和低收入国家的能力和竞争力差距。因此，全球药学教育机构的这种扩展还应旨在将药学科研和药学应用充分纳入药学教育课程。这样，全球药师的专业能力最终都将得到提高。
虽然对药师和药学科研工作者的需求不断增加，但同时高收入国家药学院校的学生申请数量正在逐步减少。《美国药学教育杂志》发表了一篇文章，调查了在招收药学生方面药学院校面临的挑战[4]。许多药学院校的招生策略都涉及直接的人际互动，例如参观校园和宿舍以及会见在校高年资学生。在COVID-19大流行期间，取而代之的是，招生人员利用高科技来招生。随着这些招生策略的变化和校园体验的改变，包括社交和文化活动，学生可能会对申请院校失去信心。此外，在整个大流行期间，很多家庭面临的经济压力也可能会阻碍部分学生继续接受高等教育，以避免将自己或家人置于更大的经济压力下。同时，文章指出，由于COVID-19大流行，美国大学的国际生人数可能会减少。这一预测可能在全球范围内适用，因为不少国家都限制出入境，迫使学生只能转而申请当地的药学院校。
随着全球COVID-19大流行的持续，药师角色和作用扩大的趋势日渐明显。虽然其他医疗卫生人员也面临压力，但患者需要获得更专业的服务以确保监护的连续性，特别是药物治疗的依从性。根据具体情况不同，这些执业扩大范围可以包括独立处方(independent prescribing)，治疗药物更新服务(medication renewal services)，健康促进和预防(包括通过社交媒体和其他非传统平台)，轻微疾症的治疗以及提供相关信息服务等。为了扩大这些所提供服务的范围，实施专门的培训势在必行。
随着越来越多的药师提供超越传统供应保障角色之外的服务，更多复杂疾病患者和特殊疾病患者能够以更公平的方式获得更好更专业的药学监护服务。应提倡和扩大传统药师的角色，以提供此类服务。这些新角色和新服务需要与医疗保健卫生专业人员和医学科学家进行更多的跨专业合作。
管理角色的扩大也将包括在这次扩展中，重点是抗菌药物和阿片类药物管理。管理方面的新角色很重要，COVID-19大流行使医院药师在采购、物流和感染防控等方面创造了新的或更多的角色。这在受COVID-19大流行严重影响国家的医院中表现尤为明显。
根据FIP各专业委员会的最新趋势分析，《医院药师和社区药师在COVID-19管理中的作用：扩大药师的角色、责任和职责的定义》解决了COVID-19大流行期间药学角色的扩展[5]。如文章所述，“药师的角色、职责和责任与这种历史变化并行不悖，并逐渐扩大，纳入新的技能，反映了新的社会需求和挑战”。COVID-19的暴发为药师开拓了新的机遇：社区药师和医院药师确实在COVID-19大流行期间发挥了关键性的重要作用，这表明有必要进行全面整合不同部门之间和不同专业之间的合作，以应对未来各种危机和突发公共卫生事件。在全球范围内，药师正在成为医疗保健卫生领域的重要参与者，尤其是随着COVID-19疫苗的全球推广，这一作用更加凸显出来。药学人员的参与，被认为是疫苗分配和管理的重要组成部分，这表明扩大执业范围的作用至关重要。公共卫生领域的许多文章都认识到了药学团队在大流行期间发挥的关键作用。在医疗系统因COVID-19病例数量空前高涨而崩溃的情况下，药师在疾病预防、管理和遏制方面的作用比以往任何时候都要大。
根据《美国临床药学院杂志》发表的一篇文章，全球药师和药学的协会和组织在大流行期间为公众的需求做出了巨大贡献[6]。文章特别关注了中国、澳大利亚、马来西亚、沙特阿拉伯和美国。在这些国家，社区药师和医院药师都做出了巨大贡献，包括支持抗菌药物管理，发展重症监护药师培训，生产高质量的洗手液和消毒剂，为COVID-19患者开设出院后门诊监护诊所，参与COVID-19患者查房团队，扩大重症监护病房和普通药学服务，以实现全天候可及性服务，制定预防和管理COVID-19相关指南，并通过药品递送、免下车取药和远程药学服务来提高和促进社会安全。
FIP认为，药学服务已经发生了变化，并将继续发生变化，以提供扩展的临床服务，优化患者的健康预后。药学技术支持人员也进行了转型，以应对临床服务的这种扩展。FIP在其2017年的报告《技术人员和药学支持人员与药师携手并肩》中确立了这一点[7]。很明显，充分利用药学技术人员和支持人员是高质量患者监护服务不可或缺的一部分。但是，围绕药学技术人员和支持人员的某些问题和担忧也已经日益明显。为了使药师能从更多的行政管理和供应保障角色中解放出来，并专注于临床服务，药学技术和支持人员将需要进一步发展教育和领导技能，以及建立新的法规和规范注册管理。
当前疫情的动态多变性，凸显了医疗卫生领域更好地做好应急准备和应急教育的必要性。COVID-19对一线工作人员的影响，引起了对员工福利和如何留住有才华药师的担忧和关注。如果没有最新的、权威的信息来源和标准操作规程以及实施和评估流程，会让药师们在试图提供最佳患者服务时很容易陷入混乱和不知所措。加强对流行病和自然灾害准备的关注，并提供在大流行封控期间能有效评估、协助和供应患者的指南和协议，能最大限度地减少一线医护人员直接面临的风险(例如，个人基本防护装备不足、倦怠、压力和精神负担等)，通过认可的公共卫生促进和预防信息及服务，来减少疾病传播，让所有的一线工作人员获得保护。
在COVID-19大流行中，药学服务为患者保持足够的药品库存和卫生用品也很重要。进一步的准备策略应包括重新重视药品储备。相关的管理规程应包括如何维护好物品，如何使其质量保持稳定，应储存哪些物品，以及工作场所和工作人员的准备状况。
加强药学界对疫情大流行和自然灾害准备的关注是一个亟待解决的全球性问题。最近的多篇文章都提出了需要为当前和未来的事件制定应对预案。为了支持这一呼声，美国各地多所大学共同发起了一项突发公共卫生事件COVID-19倡议[8]。该倡议根据趋势分析提出了一个框架方案，以提升药学的作用，并为应急准备和应对当前疫情大流行及以后的情况做出了有价值的工作。药师长期以来一直参与公共卫生和应急准备和响应(emergency preparedness and response，EP&R)，包括参与筛查、疫苗接种、检测、医疗和药物防治对策等预防措施，以及在自然灾害和疫情大流行期间确保药品安全性和可及性。该倡议的框架可用于制定、实施、评估和分享结果，以加强现有的工作力度并在EP&R中创建新的措施和方案。
灾害是不可预测的，因此难以做到提前充分准备。医院药学部门应参与全院范围的应急方案制定；
在灾难期间，药学部门负责处置药品的采购和储存。美国卫生系统药师协会(The American Society of Health-System Pharmacists)和联合委员会(The Joint Commission)发布了系列指南和认证标准，以指导药师在灾害规划制定中发挥应有的作用[9]。
发表在《美国卫生系统药学杂志》上的一篇文章强调了帮助药师应对疫情大流行所需的关键领域，以及考虑同时并发自然灾害(例如龙卷风)的可能性[10]。它侧重于四个关键要素：沟通、工作人员机动性、团队合作和协作。该文章建议创建一个统一归口的联系沟通部门，以简化和归口管理所有沟通以减少混乱。文章认为，如果使药师和药学技术人员能够非常容易地胜任各种不同的角色，这将使工作人员能够重新部署到最需要的岗位上。为了保持精神稳定和精力充沛，文章建议制定一个系统的时间表，交替休息一天，始终保持与药学管理层的联系，并通过提供午餐等来表达对员工的感激之情。它还调查了合作状况，并建议在全国乃至全球范围内分享意见和想法，这将为促进更加了解情况和提出集中的应对措施有最大的好处。这些关键要素被成功用于应对了一次龙卷风和2020年3月COVID-19疫情大流行的开始，当时一家药店因卫生系统仓库被破坏而受到很大的影响，该仓库存放着临床用品、个人防护设备和液体。
FIP早就认识到了需要就药师在应对自然灾害(包括疫情大流行)中的作用提供专业指导，虽然方案通常针对的是全球和地区性层面，但 FIP 旨在提供全面的指南和说明来支持这些工作。2016年，FIP发布了《应对灾害：药学指南》(“responding to disasters：guidelines for pharmacy”)[11]。指南突出了紧急情况的四个阶段，包括预防(风险缓解)、准备(准备)、应对和恢复。总体目标是协助药师在意外事件中为患者提供最安全有效的服务。在COVID-19出现后，有许多数据值得分析，这些数据将作为今后修订这一指南的重要参考。
尽管COVID-19并发症的风险随着年龄的增长而增加，但改变许多可调整的风险因素可以帮助患者避免感染COVID-19。吸烟、酗酒、吸毒、饮食和运动等都可以自己改变和调整。通过保持健康的生活方式，患者不仅可以降低COVID-19相关并发症的风险，还可以降低医疗成本。
《普通内科医学杂志》上的一篇文章发现，“这种新型冠状病毒在感染人群中导致呼吸衰竭和死亡率的增加，并不成比例地影响糖尿病、心脏病和哮喘等疾病的患者。众所周知，这些条件不成比例地涉及到已经受到健康差异影响的少数群体”[12]。文章接着描述了个别群体可能遇到的各种障碍。例如，有些少数民族人群不太可能获得家庭医生的帮助，因此在有需要时更难获得新型冠状病毒检测。此外，一些机构还创建了免下车测试站点，然而这些检测点要求接受检测的患者能够使用车辆。许多基本设施欠缺的社区的患者又无法获得交通工具。由于缺乏可用的检测资源，造成许多患者最终试图在医院急诊室接受检测，或者没有接受检测。这就造成了一个问题，如果没有适当的测试，患者不确定他们是否应该被隔离。获得口罩难易程度、由于保持社交距离而减少的交通工具选择以及失业产生的财务影响，这些都可能会进一步扩大健康差距，特别是在服务不足的社区[12]。
为了防止这种健康差距，需要在文化和语言上有合适的资源来提供服务。前不久发生的移民危机就证明了这一点。药师需要更好的教育和像清真医学提纲(compendium of Halal medicine)这样的专业工具，以便更好地照顾不同文化背景的患者。
COVID-19不仅引起了人们对健康差异的关注，也引起了大家对环境的关注。在疫情大流行的早期阶段，WHO和世界各地的卫生机构建议人们应清洁和消毒物体表面，特别是那些经常接触的表面。在疫情大流行过程中，随着证据的不断积累，发现大多数传播是由于感染者在咳嗽、说话或呼吸时散布大飞沫和气溶胶而发生的。物体表面传播虽然有一定可能性，但并不是主要风险。同时，尽管有这些不断更新证实的证据，公众也已经逐渐期望能够进行额外的、更高水平的消杀。
发表在《预防慢病》杂志上的一篇文章，探讨了在传达和沟通有关COVID-19大流行的信息时对文化素质的需求[13]。文章强调了从利己主义角度来谈论COVID-19大流行的本质，而没有解决美国和全球范围内受不对称因素影响的黑人和棕色人种社区中集体主义心态的根源。文章引用1989年研发的一种称为PEN3的模型，该模型由三个主要领域组成，包括文化特性、人际关系和期望以及文化赋权。在每个领域中，有三个因素组成了PEN，即个人、大家庭和邻里。作为最容易获得的医疗保健专业人员，药师在培养文化素养方面发挥着关键作用。随着疫苗在美国和全球的继续推广，许多人对接种疫苗越来越犹豫不决，而药师可以成为消除顾虑并教育大众免疫接种和全面改变健康行为重要性的信息来源。这些健康行为包括了妥善处理废弃口罩、处置药品、正确使用个人防护用品和保持社交距离指南等。
FIP认识到COVID-19大流行对健康差异的影响。FIP的EquityRx计划[4]始于2018年，并于2019年进行了扩展，旨在突出药学界努力成为具包容性的社团组织。
电子健康(e-Health)是一种新的医疗保健应用，它通过计算机、手机、卫星通信和其他信息系统以电子方式促进医疗保健信息的沟通。据欧盟社区药师联盟协会(Pharmaceutical Group of the European Union,PGEU)的观点，“许多药师每天都使用电子健康工具，无论是在分发电子处方，还是在访问电子药历时检查药物相互作用，还是通过手机应用程序或手机电话为患者依从性提供支持，或者帮助患者登录卫生保健系统的接口”[14]。目前，欧洲的所有药店都采用计算机化管理。此外，大多数欧洲国家都使用电子处方系统。在一些国家，如瑞士的远程药学服务为不方便获得医疗服务的患者提供药师和医生的咨询服务。丹麦开发了一个提醒患者服用药物的手机应用程序，患者可以在手机应用程序中输入健康数据，例如血糖、血压、体质量等。PGEU还指出，“有证据表明，共享的计算机化[电子健康记录]可有效减少基本保健中的一系列用药错误”。总之，电子健康系统正在以各种不同的方式改善患者的监护服务[14]。
COVID-19加大了对增加数据系统和自动化投资的需求。这包括对大数据和电子健康系统的投资，以及对个人(共享)健康记录的开发和利用，这不仅将改善患者安全，将进一步扩大药师的信息来源。药师和其他医疗保健卫生人员所需要的健康和药物信息都很容易在网络上获得，他们对文本资源(如期刊，书籍等)的依赖将逐步减少。大多数医疗保健卫生人员正在通过许多成熟的互联网健康资源在线寻求信息。随着医疗保健卫生人员尝试通过多种方法来管控COVID-19，有关药品超说明书使用和药品使用紧急授权等方面信息的需求也一直在增加。
药师不仅可以利用科技来提高患者安全并找到更多信息，还可以用来报告药品不良事件(adverse drug events，ADE)。患者和医务人员都有漏报ADE的情况发生，药师对患者进行有关ADE科普宣传以及如何报告ADE，让患者了解如何自己报告ADE以及协助医疗卫生人员报告ADE，从而来改善ADE漏报的情况和现状。
根据发表在《美国医学信息学协会杂志》上的一篇文章，COVID-19大流行加速了电子健康系统(e-health system)的普及和利用[15]。文章提供了一种有效筛查患者的方法，在保持社交距离的同时为慢病提供持续不断的监护服务，并允许使用某一单个电子健康记录对患者进行监测和跟踪。药师现在可以通过跟踪患者的诊断和恰当的药物监测来利用这些信息，即使在社区药店也可以做到。要让所有社区药师都能获得这些信息，仍需进行大量改进和发展，但COVID-19大流行凸显了这一个工作的必要性和有效性[15]。
FIP认识到数字健康在药学教育和药学从业人员中的利用率会越来越高。2021年，FIP发布了《FIP在药学教育中的数字健康：发展数字化赋能的药学工作者》[16]。本报告在全球范围内概述了药学教育如何适应数字平台及其准备情况，并评估了药学从业人员在医疗卫生数字化方面的知识和能力。
目前，世界各地存在着许多关于药品的健康安全、经济和供应问题。在过去的20年中，大家齐心协力地通过远离高收入国家，离岸生产活性药物成分(active pharmaceutical ingredients，API)和最终剂型(final dosage form，FDF)等手段来降低药物成本。全球使用的API，约有80%来自中国；
全球使用的FDF，约有40%来自印度。当前，API和FDF的全球供应链在经济上正受到挑战，并影响供应的可及性。药物短缺一直是FIP的一个重要关注点。FIP在2013年组织了一次药物短缺问题国际峰会，通过邀请政府官员、医疗卫生人员和专业机构专家，行业从业人员和患者等各个利益相关方参加会议的方式，为全球药物短缺问题提出了许多建议和可行性解决方案[17]。药物短缺不是COVID-19所造成的结果，但疫情导致运输(特别是空运)严重取消和缩减，这加剧了供应链受限，表现为空运成本增加，机舱内可获得空间减少以及国家之间航班频率降低。药物短缺也导致治疗选择数量减少，成本增加，并可能增加疾病负担。
《COVID-19对全球经济和生态系统的影响以及循环经济战略机遇的批判性分析》一文描述了COVID-19大流行的经济影响[18]。COVID-19大流行已花费了数万亿美元并造成了全球经济衰退。由于强制性的国家封锁和边境关闭等措施，COVID-19已产生了重大的经济影响。新冠病毒扰乱了供应链，这反过来又扰乱了金融市场。
COVID-19大流行还造成了某些药物、个人防护装备(personal protective equipment，PPE)，甚至检测试剂盒等医疗保健产品的短缺。羟氯喹(hydroxychloroquine)、氯喹(chloroquine)、咪达唑仑(midazolam)和异丙酚(propofol)等药物短缺，使医疗卫生人员很难救治COVID-19患者。不过，这些药物的缺乏，也为那些没有感染COVID-19而把这些药物用于其他目的的患者设置了障碍。《COVID-19危机期间的药物短缺：我们必须做什么》一文指出：“许多常用药品的API来自中国，我们的许多仿制药都是从包括印度在内的其他国家制造和进口的。”由于疫情大流行影响了全球的制造业和进出口，抗微生物药物和镇静剂的短缺将很快影响许多与COVID-19治疗无关的药物[19]。
此外，PPE的短缺使医疗卫生人员本身面临病毒感染的风险，特别是那些直接接触患者的医生和护士等。医疗保健产品短缺造成的压力，以及这些短缺的影响，是医疗卫生工作者巨大的压力来源。由于来自COVID-19的风险压力，医疗卫生人员患心理高压、焦虑、抑郁、倦怠、成瘾和创伤后应激障碍的风险增加，这可能会产生长期的心理影响[20]。
在此背景下，FIP在2017年关于药物短缺模型和应对策略方案的报告为许多国家和地区提供了可利用的工具，同时通过分享最佳实践经验，加强了解决这一主题的报告可行度[21]。
此外，孤儿药的数量增加，这通常与每位患者的药物成本较高有关。为少数患者开发药物的成本与为大量患者开发药物的成本大致相同。制药行业承担的风险使药品价格变得如此之高，以至于不使用新产品，或者价格太低公司无法收回投资。
我们生活在一个节奏飞快、充满活力和创新变化的世界里，变化和应对变化的能力决定了我们所做的一切事情的演进和发展。卫生和医疗保健，包括药学，也不例外。COVID-19的大流行改变了全球药学发展与趋势。本文从药学教育、药学人员执业范围、疫情和自然灾害应急准备、文化和环境、电子健康系统与自动化、卫生安全、经济和供应链等方面进行了讨论与分析，探讨了COVID-19的大流行、科技与技术发展对药学实践在各学科中的趋势与变化，以应对未来疫情的各种挑战和机遇。
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