章雅儒，刘叶荣，陈苗苗，肖霞萍
(1.甘肃中医药大学护理学院，甘肃 兰州 730000；
2.甘肃省中医院)
腹泻是指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物，如排便次数每日3次以上，或每天粪便总量大于200g，其中粪便含水量大于85%[1]。病程在2个月以上或间歇期在2～4周内的复发性腹泻为慢性腹泻[2]。据估计，全球每年因严重腹泻死亡的患者有500～1000万[3]，国内每年发病超过8亿人次，病死率约为0.02‰[4]。腹泻属中医学“泄泻”范畴，中医将大便溏薄者称为“泄”，大便如水注者称为“泻”，病因多与感受外邪、饮食所伤、情志失调、脏腑虚弱、劳倦伤脾、久病年老等有关[5-6]。病变渉及肝、脾、胃、肾、大肠等脏腑。隔姜灸是将新鲜生姜切成薄片，在姜片上点燃艾柱，然后放置于特定的穴位进行灸疗，该治疗方法中的艾叶材质独特，其性温热，能回濒危欲绝之阳，通调十二经脉。用艾叶来灸，能透诸经而除百病，同时隔以生姜片，借助生姜温中散寒之功，强化散寒之力[7]。研究表明[8]，隔姜灸具有温经散寒、调和气血、扶正祛邪、增强脾胃功能的作用，在虚寒、陷下等疾病中的疗效显著。近年来，有关此方面的研究越来越多，现综述如下。
1.1 中医方面
《素问·至真要大论》有云：“必伏其所主，而先其所因。”由此可见探究疾病病因的重要性，中医认为，在正常的五行关系中，肝木与脾土是相克的关系，当肝气有余或脾胃虚弱时，相克就会变成相乘。肝气乘脾，升降失常，运化失司，清浊不分，而致痛泻[9]。有学者[10]认为，脾胃为“后天之本，气血生化之源”，运化水谷精微，故脾失健运则可出现腹胀、便溏等病变，脾主升清，若脾气虚弱不能升清，则可见头晕目眩、腹胀满闷，从而加重泄泻。林丹丹[11]研究认为，腹泻最主要的病因是脾阳虚，脾主运化，运化不能则脾胃气机不畅，加之脾阳不能温煦，故水湿宣散不能，困于脾胃，清浊不分，于是发为泄泻。邹春阳[12]研究报道，机体正气的强弱是决定人体是否发病的内在因素，“正气存内，邪不可干”，六淫之邪致病，以湿邪最为多见，《素问·阴阳应象大论》载“湿盛则濡泄”。《张景岳·泄泻》载“泄泻之本，无不由于脾胃”。可见其主要原因为脾气虚弱使体内湿邪过盛，影响脾胃运化功能，导致小肠泌浊分清、大肠传导糟粕的功能减弱。总之，虽然临床中导致腹泄发病的原因有很多，但脾虚湿盛，致使脾失健运，湿浊内生仍是最主要的原因。
1.2 西医方面
西医认为，腹泻主要是由内脏敏感性增高、胃肠道动力异常、脑-肠轴调节异常、肠道炎症反应、肠道菌群紊乱及其他等诸多因素引起[13]。相关研究表明[14]，艾灸能通过调控中枢神经、迷走神经和肠神经以及神经递质来调节胃肠运动，也可通过降低结肠组织中肿瘤坏死因子-α和p38丝裂原活化蛋白激酶表达，维持肠道通透性稳定，改善结肠黏膜屏障功能，减少炎症因子侵袭，修复损伤的机械屏障，从而改善腹泻。有动物实验验证，艾灸可调节免疫反应[15]、有效平衡免疫功能[16]，还能通过对下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴的调节，控制糖皮质激素分泌，发挥抗炎效应[17]。此外，艾灸能通过增加有益菌、降低致病菌，维持两者之间的平衡，阻止外源性致病菌入侵，从而限制内源性致病菌过度生长来改善腹泻[18-19]。同时国外研究[20]发现，生姜可通过改善结肠组织的病理状况，减轻肠道炎症，提高肠道屏障的完整性来缓解抗生素相关性腹泻。国内的动物实验推测[21]，生姜可通过调控各类糖代谢，影响小鼠体内能量变化，也可通过调节色氨酸代谢，缓解小鼠肠道组织的炎症反应，以此来抑制肠平滑肌收缩和肠运动发挥止泻作用。综上可以看出，艾灸和生姜对腹泻的治疗都有积极的改善作用，隔姜灸将两者结合起来既可改善胃肠动力，又能调节免疫功能，重建健康肠道菌群，从而缓解腹泄症状。
隔姜灸治疗腹泻的机制主要是利用生姜辛温走窜之药性结合艾灸时的温热之效来缓解腹泻症状，起到散寒回阳、激发阳气、促进气血运行的作用，主治各种以虚寒为主的病症[12]。其最大的特点是用姜，利用姜的药性，加上灸的温热作用，以达到治疗的目的。姜，味辛、性温、无毒，通十二经，走三阴，理气血，逐寒湿。入肺、心、脾、胃之经，具有调中和胃、散寒发表、开宣肺气等作用[22]。灸法是中医传统疗法，具有散寒止痛、通络活血、温阳止泻等功效，且其温热功效能促进周围血管舒张，加速血液循环，有利于肠道吸收多余的水分，使腹泻症状得以缓解[10]。古书《本草图经》中记载“以生姜切细，和好茶一、两碗，任意呷之，治痢大妙！”，可见生姜可用于止泻。《神灸经纶》《针灸大成》《理瀹骈文》《针灸逢源》等医书中亦记载了有关隔姜灸的操作及疗效等内容，都证实了隔姜灸不仅对虚寒、陷下、虚损之症有较好疗效，并能用于预防保健。
在穴位的选择中，主要遵循中医辨证施治的思想，结合患者腹泻的病因进行选穴。临床中多数医家选用神阙、中脘、足三里、天枢、关元等穴。
3.1 虚寒型功能性腹泻
刘红华等[23]针对虚寒型功能性腹泻的患者选取神阙、天枢、上巨虚、脾俞、大肠俞5个穴位。隔姜灸神阙穴有培补元气、温阳止泻的作用；
天枢穴有理气止痛、清利湿热之功效；
上巨虚可通调大肠气机；
脾俞穴可益气健脾、调和气血；
大肠俞可理气、调和肠胃。此五穴互相配伍，施以隔姜灸，佐以姜之辛、热之性，能起到温中散寒、补益脾胃、标本兼治、固本止泻之功效。此温补之法，有效改善了虚寒型功能性腹泻患者因脾胃虚弱，致使阳气难以输布而出现的大便溏泄的症状，恢复患者的脾胃运化功能，改善脾胃虚寒症状，缓解患者腹泻症状。艾灸的补泻，始载于《内经》，因此灸法是治疗虚寒型泻的好方法[24]。
3.2 脾肾阳虚证慢性腹泻
黄河等[25]在脾肾阳虚证慢性腹泻患者治疗中选取神阙、气海、关元、天枢等穴位，联合自拟健脾温阳膏，温补脾肾之阳气，治疗总有效率达96.7%。陈君[26]选取神阙穴进行隔姜灸，同时取天枢、关元、足三里、三阴交、上巨虚、百会等穴位进行针刺，应用针刺补法手法得气后，双侧足三里、三阴交穴用温针，治疗3周，治疗结束2周后对患者进行随访，结果显示，隔姜灸配合温针灸治疗脾阳虚型慢性腹泻效果优于单纯的使用温针灸、隔姜灸或者西药。
3.3 艾滋病腹泻
时宗泽[27]在艾滋病腹泻的患者中，选取了神阙、关元、足三里(双)等穴位，这些穴位均为经穴中的强壮之穴，能扶正固本，提高人体免疫力，具有防病治病、强壮保健的作用。在隔姜灸的基础上联合辨证施膳，研究结果显示不仅能提高患者的胃肠功能和生活质量，改善其腹泻症状，且病人的满意度和治疗依从性也有所提高。
3.4 抗生素相关性腹泻
薛军民[28]针对抗生素相关性腹泻也选用了神阙、足三里和关元等穴，同时配合中药灌肠，治疗总有效率达93.3%，患者治疗时间明显缩短，表明中药灌肠联合隔姜灸治疗抗生素相关性腹泻不仅疗效确切，而且起效快。
3.5 腹泻型肠易激综合征
周小燕等[29]针对腹泻型肠易激综合征(IBS-D)患者选取足三里、肾俞、脾俞、中脘、神阙、天枢等穴位，其中足三里、天枢为足阳明胃经的腧穴，肾俞、脾俞同属足太阳膀胱经腧穴，中脘、神阙属奇经八脉的腧穴，均有治疗腹泻的作用，学者在艾灸的基础上联合疏肝健脾中药方剂治疗一个疗程后，患者的肠易激综合征生活质量量表(IBS-QOL)、中医证候评分、临床疗效、不良反应发生率治疗前后差异均有统计学意义。说明艾灸腧穴能激发经络感传系统，加快局部血液流动，加速人体内经气的运行，使经气达到病所，对缓解IBS-D的内脏高敏具有良好的效果，能够改善脏腑功能、提高免疫力，调节机体紊乱的生理生化功能，从而实现治疗腹泻的目的。
3.6 新冠肺炎腹泻
董善京[30]等在新冠肺炎腹泻患者中充分应用“辨证”的思想，针对不同类型的腹泻患者选取了不同的穴位施灸，如寒湿困脾型选足三里、丰隆；
脾胃虚寒型选足三里、中脘；
肾阳不足型选命门、关元；
肝气郁结型选期门、太冲。结果显示总有效率达97.2%，且患者的新型冠状病毒核酸转阴率为86.1%。说明通过辨证施灸不同经络腧穴，可提升患者的阳气，调节脏腑气血阴阳平衡，修复新冠肺炎引起的脏器损伤，使机体的生理功能得到恢复。
综上所述，隔姜灸治疗腹泻首先应结合其病因病机进行“辨证”，针对不同类型的腹泻所选的施灸穴位也各异，临床中普遍为多个穴位相配伍使用，单一对某一穴位进行施灸的文献较少，且隔姜灸与其它治疗手段联合的治疗效果优于单纯的隔姜灸疗法。
4.1 操作方法、疗程
杨成成[31]将新鲜生姜切片，直径约2cm，厚约0.5～1.0cm，用针将其穿刺数孔后，取艾绒并将其捏为三角形状的米粒大小，将其放入姜片上部，点燃。艾柱即将燃尽时换另一柱，连灸五次，以患者局部皮肤出现潮红为宜。并以脾俞、中脘、足三里作为主穴位配合穴位按摩，每日1次，每次维持2～5min。治疗有效率为91.43%，远高于对照组，且病人的腹痛、腹泻次数明显降低。
孙丹莉[32]在艾滋病腹泻患者的研究中取神阙、足三里、关元穴，操作方法为：患者仰卧，将生姜洗净切片，直径、厚度分别为2cm、3mm，用12号针头穿刺姜片中心多个小孔。点燃艾条，置于艾灸盒中。在事先定好的穴位上涂抹适量万花油后贴生姜片，然后将艾灸盒固定，对患者感受进行观察。每穴艾灸10～15min，以患者皮肤潮红、无灼痛感为宜。每天2次，1周为一个疗程，共治疗2个疗程。
陈莉娜等[33]将新鲜生姜切片，直径约2.0cm，厚约0.5～1.0cm，用针将生姜片刺数孔，置于神阙穴上，再将捏好的艾绒(玉米粒大小)放在姜片上，点燃艾柱，待其燃尽时，换艾柱。连灸5壮，使局部皮肤潮红有灼热感即可。同时用艾条悬灸双侧足三里、三阴交等穴位，每穴5min，以局部皮肤潮红为宜，并配合中药灌肠治疗抗生素所致腹泻，每日1～2次，7天1个疗程，结果显示观察组总有效率明显高于对照组。
总结上述临床研究可以看出，由于中医学偏向于患者个体化治疗，所以临床中隔姜灸的操作方法各不相同，生姜片的大小厚薄不一，姜片用针头穿刺或不穿刺是否会影响疗效尚不清楚，艾柱的形状、大小、施灸壮数、频次及疗程也各有差异，难以形成统一的标准。此外，临床中以艾灸为主的治疗方案其效果较常规的对症治疗效果更好，且疗效确切，副作用小，患者更容易接受，能更快地帮助患者恢复，而艾灸结合其他疗法相比于单纯的艾灸疗法，其对症状与各项指标的控制效果也更好，因此，临床上使用时建议根据患者不同情况联合运用其他治疗方案，以取得最佳疗效。
4.2 疗效评价
近年来的疗效评价标准，大多参照国家药品监督管理局2002年颁布的《中药新药临床研究指导原则》来评定，疗效指数(N)采用尼莫地平法评定治愈、显效、有效及无效，即N=(治疗前症状总积分-治疗后症状总积分)/治疗前症状总积分×100%。
隔姜灸作为一种易操作、低成本、无创伤的辅助性治疗手段，其治疗肠道疾病在商周时期就有记载，隔姜灸在调节体质、提高人体免疫、增强抗病能力等方面有明显优势，且疗效确切。与西医治疗方式相比，隔姜灸治疗无需经过口服，可消除肝脏的首过效应和胃肠道环境对药物的影响，对不宜经口给药的患者也可进行治疗，与注射或静脉给药相比，可降低医护人员职业暴露的危险，保证了用药的安全性，隔姜灸相比于其他的中药，价格低廉，无需煎煮，也不用像汤药那样考虑器皿、火候、时间等问题对药物的影响，患者易于接受。有研究[34-35]发现，隔姜灸对现代医学难以解决的颅脑损伤术后顽固性腹泻、糖尿病性腹泻等均有较好的疗效，因此在今后的研究中，我们也可以关注其在此方面的应用，拓展隔姜灸在临床的应用领域。
隔姜灸治疗腹泻虽证实有确切的疗效，但仍然存在一系列问题：①对于隔姜灸作用机理的研究相对薄弱，实验室研究数据少，多为简单的观察性研究，且缺乏大样本数据作支撑，导致隔姜灸治疗腹泻的理论依据不够充分；
②虽然综合疗法(如中药灌肠、穴位贴敷、针灸)比单纯的隔姜灸疗效更显著，但疗效评价时不能确定到底是哪种疗法发挥了作用，疗效评价存在偏倚，临床中缺乏统一的辨证治疗和疗效评判标准；
③穴位的选择没有统一的标准和要求，且辨证选穴具有一定的复杂性，非专业人员实施有一定的困难，这给隔姜灸的应用带来了阻碍；
④临床上应用隔姜灸的操作方法没有标准的流程、灸治时间长短不一、施灸壮数各不相同，灸法的度和量没有确定的标准，而这些都会对隔姜灸的疗效产生影响，从而阻碍隔姜灸的发展。
综上所述，隔姜灸治疗腹泻疗效确切，且有很多优势，但我们还需加大研究力度，提高研究质量，扩大样本量，提供更多的循证证据，完善以上不足，为隔姜灸的临床应用开拓更广阔的空间。
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