段含含，徐 巍，赵丽敏，余晶晶
（上海市第十人民医院，上海 200072）
终末期肾病（end stage renal disease，ESRD）患者数量持续上升，每1 000名成年人中超过2名患有ESRD，已成为全球严重的公共卫生问题[1-2]。维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是ESRD 的主要治疗方式（91.94%），延长了患者的生命周期[3]。但在漫长的治疗过程中，MHD 患者不仅要面对疾病带来的痛苦，还要承受家庭与社会的压力，导致恐惧、自我感受负担增加等[4]。配偶作为患者最重要的照顾者和陪伴者，同样承受较大的压力，易出现疲乏、焦虑等负性情绪[5]。二元应对是指夫妻双方作为一个整体在面对压力事件时的反应与决策[6]。研究表明，患者和其配偶一起采取积极的应对方式，可促进患者身心健康，减轻患者配偶感知压力，提高双方的生活质量和幸福感[7]。自我效能是个体对自身能力的认知、评价与期望，对患者应对方式有一定的调节作用[8-9]。目前，国外关于二元应对的研究较广泛且取得了一定进展，而国内相关研究[10-12]主要集中在癌症、肿瘤、糖尿病等方面，鲜见针对MHD 患者的研究。因此，本研究通过调查分析MHD 患者二元应对现状及其影响因素，以期为临床工作中制订有效的干预措施提供参考。
1.1 对象采用便利抽样法，选取2021 年12 月至2022 年2 月在上海市第十人民医院血液净化中心行MHD的患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥20岁；
②规律MHD 治疗≥3个月且每周透析3次；
③已婚且和配偶居住生活；
④有良好的沟通、读写能力，能配合完成调查；
⑤知情同意并自愿参加本次研究。排除标准：①精神或认知功能障碍，不能正常交流者；
②有严重并发症且生活不能自理者；
③准备肾移植或行腹膜透析者；
④急诊或住院血液透析者；
⑤合并恶性肿瘤者；
⑥参与其他研究项目者。
1.2 方法
1.2.1 调查工具
1.2.1.1 一般资料调查表由研究者阅读大量文献后自行设计，包括性别、年龄、文化程度、宗教信仰、医疗费用支付方式、职业状况、婚龄、家庭人均月收入、居住情况、配偶有无重大疾病（如恶性肿瘤、严重心脑血管疾病等）、透析龄、血管通路类型、原发性疾病和尿素清除指数（Kt/V）。
1.2.1.2 二元应对量表（Dyadic Coping Inventory，DCI）采用由Bodenmann 等[13]研制、我国学者徐峰等[14]汉化的DCI，包括压力沟通、支持应对、授权应对、消极应对、共同应对和质量评价6 个维度，共37 个条目。前4 个维度包括患者感知的自我应对和患者配偶应对两方面，共同应对维度是指患者感知的夫妻双方共同应对，质量评价是患者对配偶参与应对总体质量的评价。每个条目均采用Likert 5 级计分法，1 分表示极少、5 分表示非常频繁，消极应对反向计分，应对质量评价不计入总分。总分35～175 分，＜111 分表示低于正常水平、111～145 分为中等水平、＞145 分表示高于正常水平。本研究中该量表的Cronbach’sα系数为0.941。
1.2.1.3 慢性病自我效能量表由美国Stanford 大学Lorig 等[15]研制，包括6 个条目，每个条目赋值1～10分，其中1 分表示完全没有信心、10 分表示完全有信心。前4 个条目为1 个维度，反映症状管理自我效能；
后2 个条目为1 个维度，反映疾病共性管理自我效能。自我效能总得分为各条目的平均分，分值越高表明自我效能水平越高。
1.2.2 调查方法本次调查采取自愿参与原则，由调查者向调查对象说明研究的目的和意义，并采用统一指导语指导被调查者独立填写，问卷当场收回。共发放问卷185 份，回收有效问卷171 份，有效问卷回收率为92.43%。
1.2.3 统计学方法采用SPSS 23.0 统计软件进行统计分析。计数资料采用频数、构成比描述；
计量资料若符合正态分布则以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验或单因素方差分析；
两个连续变量相关性采用Pearson 相关分析，多因素分析采用多元线性回归。以P＜0.05视为差异具有统计学意义。
2.1 MHD 患者二元应对得分情况171例MHD 患者的二元应对总分为（127.36±17.97）分，处于中等水平，各维度得分情况见表1。
表1 MHD患者二元应对各维度得分情况（N=171）
2.2 MHD 患者二元应对得分的单因素分析171 例MHD患者年龄为32～81岁，平均年龄为（60.87±11.35）岁。不同性别、年龄、家庭人均月收入、居住情况、透析龄、配偶有无重大疾病和Kt/V 值患者的二元应对得分比较，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表2。
2.3 MHD 自我效能与二元应对的相关性分析171例MHD患者自我效能得分为（6.87±2.17）分，症状管理维度和疾病共性管理维度得分分别为（6.71±2.23）、（7.04±2.09）分。Pearson相关分析显示，MHD患者自我效能得分与二元应对总分呈正相关（r=0.542，P＜0.01）。
2.4 MHD 二元应对得分的多元线性回归分析将二元应对总分作为因变量，单因素分析和相关分析中具有统计学意义的变量作为自变量，进行多元线性逐步回归分析。自变量赋值见表3，多元线性回归分析结果见表4。
表3 自变量赋值方式
表4 MHD患者二元应对的多元线性回归分析结果（N=171）
3.1 MHD 患者二元应对水平有待提高本组MHD患者二元应对总分为（127.36±17.97）分，呈中等水平，与赵露等[16]对中青年2 型糖尿病患者的研究结果相似。可能是MHD作为压力事件，患者为延续生命需进行每周3 次的透析治疗，其漫长性与创伤性使夫妻双方都产生了巨大的身心压力。本调查中患者感知的配偶支持与授权应对得分略低于患者自我支持与授权应对，可能是配偶既要照顾陪伴患者，还要顾及家庭与工作，会产生疲倦、负性情绪等。受我国传统文化影响，夫妻间倾向于以非语言形式[17]关心彼此，可能会有沟通不到位的情况。因此，护士不仅要做好血液透析治疗的专科工作，还要注意鼓励夫妻双方相互交流支持，可通过同步教育、肾友会等活动加强相互间的沟通理解，提高MHD患者及其配偶的二元应对技能。
3.2 MHD 患者自我效能有待提升MHD 患者自我效能得分为（6.87±2.17）分，处于中等水平，与王雪等[9]研究结果相似。其中症状管理维度得分较低，表明患者对自身症状管理信心不足，可能与本研究所纳入的MHD 患者年龄偏大、血液透析时间长有关。MHD 患者需要接受终身治疗、疾病症状持续存在且长期透析治疗可能带来的并发症均减弱了患者控制疾病症状的信心。疾病共性管理维度得分较高，说明面对疾病带来的问题，MHD 患者仍有较好的遵医行为且注重自我保健。研究[18-19]表明，MHD患者的自我效能得分越高，其生活质量和幸福感越高。临床工作中应注意评估患者的自我效能及心理状况，建立病友微信群，给予参与式或同伴教育，增强其自我管理意识和信心，从而提高自我效能水平。
3.3 MHD患者二元应对的影响因素分析
3.3.1 性别本研究表明，男性患者二元应对水平低于女性，这与柏荣伟等[12]研究结果一致。有研究[12,20]显示，夫妻二元应对过程中，女性更易受益。可能是男性作为家庭支柱，生病后经济压力和心理负担明显比女性重，可能会隐匿自己的情感，与配偶的沟通交流减少；
而女性敏感，善于表达自己的需求和情感，更易依赖男性，配偶会提供更多的心理支持与照顾。医护人员应注意不同性别MHD患者的二元应对水平，制订针对性的宣教内容。
3.3.2 配偶有无重大疾病表4 显示，配偶无重大疾病（如恶性肿瘤、严重心脑血管疾病等）者的二元应对得分高于配偶有重大疾病者，表明配偶患有疾病是夫妻双方共同的压力事件，是相互作用的过程[7]。由于受各自病情的影响，彼此可能为对方花费的时间和精力不足，配偶对患者的照顾减少，使患者感知的配偶二元应对得分下降。临床护理人员在工作中须注意关心患者配偶的身体健康情况，鼓励患者和配偶以良好的心态面对疾病。
3.3.3 家庭人均月收入与居住情况由表4 可知，家庭人均月收入越高，患者二元应对水平越好。这与吴宗壁等[21]研究结果相似。长期透析影响患者正常工作，导致收入下降，使患者心理负担加重[4]。而配偶因照顾患者，长期的身心压力与经济负担导致的负性情绪使患者感知的配偶支持应对比较消极[17]。临床工作中，医护人员应将患者和配偶看作一个整体，了解双方的应对方式，提供指导和帮助，选择适合患者经济情况的透析模式和药物，最大限度减少远期并发症发生和住院次数，以减轻患者的经济负担。本研究表明，与配偶和子女一起居住的患者二元应对得分高于与配偶居住的患者，可能与子女会给患者更多的帮助和督促有关。MHD 患者需长期往返医院，同时也要控制水分和食物的摄入、按时服药、适当运动。本组调查对象的子女大部分已成年，同住可更好地监督照顾患者，改善患者营养状态，减轻患者配偶压力[22]。因此，护理人员可鼓励患者及其配偶多向子女寻求帮助，充分调动家庭支持系统，利于提高患者透析依从性和二元应对水平。
3.3.4 尿素清除指数（Kt/V)Kt/V 是评价透析充分性的重要指标。本研究显示，Kt/V≥1.2 的患者二元应对得分高于Kt/V＜1.2 者，说明透析充分性好的患者二元应对水平高于透析不充分者。可能是因为透析越充分，患者生活质量越高，面对疾病时的应对方式更积极，且伴侣应对方式与其呈正相关关系[23-25]。而Kt/V受治疗模式、透析器型号、抗凝剂用量、患者自我管理等多种因素影响。医护人员对于透析不充分的患者，除了要制订个性化的透析处方，还需关注其二元应对水平，督促患者做好自我管理、配合治疗，从而改善透析充分性、提高二元应对水平。
3.3.5 自我效能相关分析和多元线性回归均表明，MHD 患者自我效能是其二元应对水平的独立影响因素。自我效能越高，二元应对水平也越高，这与安慧颖等[11]的研究结果一致。Li 等[26]研究表明，自我效能影响患者的生活质量，自我效能的提高有利于促进夫妻双方关系。患者对疾病自我管理效能的信心会增进其和配偶进行有关疾病的交流及决策等，有助于改善其不良情绪及依从性，从而使其以更加积极的态度面对疾病[8]。临床工作中，护士可从患者自我效能入手，协助患者做好自我管理，帮助改善患者的二元应对现状。
3.4 研究局限性本次回归模型的决定系数R²=0.399，说明其解释MHD患者二元应对39.9%的影响因素，提示可能还有一些潜在的影响因素未被纳入，如人格特点、心理弹性等。此次调查范围及地域有限且为横断面研究，未来可在多个血液净化中心进行大样本的纵向调查或质性研究；
也可从配偶角度出发，分析夫妻双方二元应对的影响因素，为制订更专业、更完善的干预方案提供参考依据。
本研究结果表明，MHD 患者二元应对处于中等水平，有待提高；
主要影响因素有性别、配偶有无重大疾病、家庭人均月收入、居住情况、Kt/V 以及自我效能。临床工作中可从提高患者自我效能水平及改善透析充分性着手，制订相应的干预措施及健康宣教内容，并鼓励配偶积极参与，从而改善患者的二元应对现状。