商素真
山东中医药大学附属医院特检科肌电图室 济南市 250011
腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是常见的脊柱疾病之一，其病因主要是髓核突出或脱出于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受压迫或刺激，从而出现腰痛、下肢放射性痛、下肢麻木及无力等临床症状，常常需要手术治疗［1-2］。LDH引起的神经根性疼痛，常出现在L4～L5和L5～S1水平［3］，超过90%的腰椎间盘突出症发生在这两个节段，神经根受压低于突出水平，从而神经根压迫主要累及L5和S1神经根，导致疼痛和功能障碍症状［4］。因此，准确诊断定位L5或S1受压神经根非常重要。LDH的初步诊断基于病史和神经生理学检查，MRI检测LDH的准确率可达81.83%［5］。然而，影像学CT或MRI检查不能提供有关神经生理功能的信息，在诊断受压神经根方面的准确性较低。因此，寻找更准确定位受压神经根的诊断方法对临床诊断和治疗具有重要意义。本文对经过腰椎MRI或CT影像学检查初步诊断为LDH的患者进行神经电生理检测，对运动神经/感觉神经传导、F波潜伏期及出现率和针极肌电图结果进行分析并统计其异常率，同时与手术治疗中神经根受压所见情况进行对比，探讨其在腰椎间盘突出症临床诊断中的定位价值。
一、一般资料
选取2020年10月至2021年10月于山东中医药大学附属医院骨科收治住院的92例经影像学（腰椎CT或MRI）诊断为腰椎间盘突出症的患者作为研究对象，其中女49例，男43例；
年龄28～75 岁；
病程2 d至20年之间。纳入标准：①临床症状表现为腰部疼痛、下肢放射性疼痛、伴或不伴下肢运动感觉障碍，体格检查时出现直腿抬高试验阳性等体征；
②影像学检查提示腰椎间盘突出或病变，92例患者腰椎影像学检测病变部位：L4～S1段34例，L4～L5段 29例，L5～S1段 29例。排除标准：①除外腰椎病以外的其他系统疾病，如糖尿病周围神经病、腰骶神经丛病、髋关节病变、骨盆骨折等疾病。
二、方法
患者入院后均进行影像学（腰椎CT或MRI）检查并且证实有腰椎间盘突出或病变。
肌电图检查方法 所有入组患者均采用尼高力8通道肌电图诱发电位仪检测，患者需处于室温25℃左右的安静室内，取仰卧位，放松下肢肌肉，室内温度控制在25～30℃，刺激及记录电极均采用表面电极。本研究通过神经电生理检测患者的运动神经（腓总神经、胫神经）的传导速度（motion conduction velocity, MCV） 及 复 合 肌 肉 动 作 电 位（compound muscle action potential, CMAP） 波 幅，感觉神经（腓肠神经、腓浅神经）传导速度（sensory conduction velocity, SCV）和波幅，腓总神经 F 波的潜伏期和出现率，胫神经H反射H波的潜伏期，均检测两次取其平均值。肌电图：采用同心针电极检查患者下肢的胫骨前肌、腓骨长肌、胫骨后肌、股四头肌、腓肠肌和腰椎脊旁肌，记录肌肉静息状态时的自发电位，包括纤颤电位、正锐波，小力主动收缩时运动单位电位的波幅、时限以及肌肉大力收缩时的募集情况。
三、观察指标与评价标准
统计纳入患者的MCV及CMAP波幅、SCV和波幅、F波潜伏期及出现率是否有异常，及患侧与健侧神经电生理指标有无差异。所检查的肌肉包括股四头肌、胫骨前肌、腓骨长肌、胫骨后肌、腓肠肌、腰椎脊旁肌，如出现自发电位（纤颤电位、正锐波）为异常，肌肉主动轻收缩时如出现波幅增高、时限延长为异常，大力收缩时如出现单纯相为异常，观察肌电图在腰椎间盘突出症诊断中的异常率。所测肌电图数据判断标准参照北京协和医院崔丽英标准［6］。观察肌电图检查出现的神经根受累与术中所见神经根受累的符合率。
四、统计学方法
本研究采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；
计数资料采用频数（%）表示，比较采用卡方检验。以P＜0.05认为差异有统计学意义。
一、神经传导测定和F波检测结果
92例LDH患者中，共检测运动神经368根，感觉神经184根。运动神经传导检查出现异常的神经106根，异常率为28.8%（106/368根）包括腓总神经99根、胫神经7根，神经电生理主要表现为运动神经动作电位的波幅降低，伴或不伴MCV轻度异常。感觉神经传导检查出现异常的神经33根，异常率17.9%（33/184根），包括腓浅神经感觉传导波幅降低14根、传导速度轻度减慢19根。腓总神经F波检测共184根，异常66根，异常率为35.9%，包括F波潜伏期延长3根、出现率降低63根。患侧腓总神经波幅及F波出现率较健侧降低（P＜0.01），见表1。
表1 92例患者健侧与患侧神经传导测定指标比较（）
表1 92例患者健侧与患侧神经传导测定指标比较（）
注：与健侧比较，a P＜0.01
侧别 腓总神经(运动神经) 腓浅神经(感觉神经) 胫神经(运动神经) 腓总神经F波波幅(mV)传导速度(m/s) 波幅(mV)传导速度(m/s) 波幅(mV)传导速度(m/s) 潜伏期(ms) 出现率(%)健侧 5.1±2.3 47.6±3.9 11.0±5.7 49.7±5.8 9.7±3.1 45.7±3.5 46.2±3.4 54.0±22.2患侧 2.8±2.1a 47.7±3.9 10.6±5.5 48.5±6.2 10.0±3.1 45.7±3.6 46.2±3.8 34.8±22.2a
二、针极肌电图检测结果
92例患者中，依据肌电图诊断出现异常的患者共81例，异常率88.0%，其中依据肌电图诊断为L5神经根损害的患者为50例（54.3%，50/92例），S1神经根损害的患者16例（17.4%，16/92例），L5、S1神经根均损害的患者15例（16.3%，15/92例）。依据病程，发病时间2周以内的患者19例，2周以上的患者73例。
2周以内患者肌电图异常患者9例，阳性率11.1%（9/81例）；
2周以上的患者肌电图异常72例，阳性率为88.9%（72/81例）。2周以上病程的患者较2周以下患者肌电图异常检出率明显升高（=37.630，P＜0.001）。
三、肌电图检测结果与术中所见受累神经根结果比较
92例LDH患者均进行了腰椎手术治疗，包括受压神经根松解减压术、椎板切除术、髓核摘除术等，术中所见到的神经根受累和神经肌电图检查结果一致的共有75例，定位符合率为81.5%。肌电图检测结果与术中所见的神经根受累不符合有17例患者，其中11例肌电图检查结果为阴性，术中所见有神经根压迫情况；
4例肌电图检测为阳性结果，术中所见为阴性，表现为神经根紧张未见明显受压；
2例肌电图检测同时有L5、S1神经根受累，术中表现为L5神经根受累。
LDH是目前脊柱骨科常见的疾病之一，发病年龄趋于年轻化且发病率逐年升高［7］。目前，临床主要采用影像学检查结合病史及临床体征对LDH进行诊断，影像学检查可观察患者的腰椎形态及突出部位等，但无法判断受压神经根的损伤程度及该神经支配肌肉的功能异常情况，因此存在一定的局限性。神经肌电图检查则在一定程度上弥补了影像学检查（腰椎CT或MRI）的缺点，它不但可以确定受累神经的功能状态，还可以确定神经根损害的部位和范围，从而为临床诊断及需要手术治疗的患者提供了重要的诊断依据［8］。
本研究显示，92例患者在检测的368根运动神经和184根感觉神经中，运动神经传导检测异常率为28.8%，高于感觉神经传导的异常率17.9%，神经电生理异常主要表现为运动神经传导波幅下降，感觉神经受损较轻微，主要是腓浅神经感觉传导波幅的轻度降低和传导速度的轻度减慢。分析神经传导功能异常的原因，106根受损的运动神经都有多年的腰椎间盘突出症病史，其异常结果可能和腰椎间盘突出后突出物刺激和压迫相邻神经根导致局部的神经缺血、炎症分泌物刺激导致神经的水肿和神经传导阻滞等原因有关［9-10］，以上致病原因可导致神经节段性脱髓鞘或轴索变性，这些患者在发病早期，通过神经电生理检查可发现神经传导速度、波幅尚在正常范围内，随着神经根压迫的加重，当出现50%以上轴索损害时，电生理检查主要表现为运动神经传导波幅降低。腓总神经支配的肌肉（胫骨前肌、趾短伸肌）L5神经根占主要成分，胫神经支配的肌肉（腓肠肌、踇展肌）S1神经根占主要成分，该研究对患侧与健侧的神经电生理指标进行统计分析发现，患侧腓总神经运动传导波幅较健侧降低（P＜0.01），分析其原因可能与入组患者L5神经根受压较S1神经根受压患者多有关，并且针电极肌电图发现L5神经根受压阳性率（54.3%）较S1神经根受压阳性率（17.4%）明显高。因此，神经传导测定对神经根受损评估和诊断有重要的应用价值。该研究电生理检查结果有17.9%的腓浅神经出现感觉传导异常，感觉神经节一般位于感觉神经根与运动神经根汇合处的近端，所以在椎间盘突出病变时，感觉神经节一般不会受累，故感觉神经传导检查一般不会出现异常。分析该研究结果出现腓浅神经感觉传导异常的原因，可能与既往研究提出 L5神经根背根神经节特殊性有关［11］，L5背根神经节位于椎间孔中，所以当出现神经根受压迫时，同时也会压迫到神经节，从而导致腓浅神经感觉传导波幅的异常。Levin［12］和吴华军等［13］研究结果也出现了腓浅神经感觉传导的异常，但目前对其神经病理性改变的过程，是损伤了受压神经根的轴突，还是损伤了受压神经根的髓鞘还有待进一步证明。另外，本研究F波出现异常的神经有66根，异常率为35.9%，患侧腓总神经F波出现率较健侧降低（P＜0.01）。F波产生的原理是通过点刺激运动神经纤维，产生逆行冲动到达脊髓时引起的反射，它可以全面反映前角细胞、运动轴索以及神经近端的功能状态。F波出现率降低的原因可能与神经根受损后髓鞘脱失，F波冲动传导阻滞有关。关于F波异常的阳性率报道不一，但研究均提示通过检测F波可较早地反映前根受损的情况并且可以提高神经根损害检测的阳性率，在L5或S1神经根病变的诊断中具有一定的辅助诊断价值［14-16］。
目前，临床常用针电极肌电图记录神经肌肉的电活动，临床腰椎间盘突出患者神经根受压的定位诊断具有独特的诊断价值。通过检查不同突出节段神经根所支配的肌肉的电活动，可以判定受损神经根的部位。腰椎间盘突出症是临床骨科常见病，该病一般以L4～L5和L5～S1椎间盘突出的发病率最高，由于椎间盘生理结构特有的特点，导致腰骶神经根易受压迫和牵拉，一般情况下L4～L5椎间盘突出常压迫L5神经根，神经根受压后可累及胫骨前肌和腓骨长肌，L5～S1椎间盘突出时常压迫S1神经根，神经根受压后累及腓肠肌，而腰椎椎旁肌受神经根后支的支配，所以可以根据腰椎间盘与神经根之间的关系来判断神经根受压的部位。本研究根据针极肌电图结果诊断出现异常的患者81例，异常率88.0%，其中54例患者肌电图相应神经节段静息时肌肉电活动见纤颤电位或正锐波的部分急性神经源性损害表现，余27例患者肌电图检查静息状态时未见肌肉出现纤颤电位或正锐波等急性神经源性损害的表现，肌肉轻收缩时出现了时限延长、波幅增高等慢性神经源性损害的表现。病程2周以上针电极肌电图检出阳性率明显高于2周以下的患者（P＜0.001）。病程2周内的患者19例中发现9例阳性患者，余10例未发现异常，分析结果考虑与患者发病时间短有关，相关研究表明肌电图检查出现异常自发电位（正锐波、纤颤电位）与根性损害时间密切相关［17-18］，神经根损害急性期，肌电图检查可能正常，一般在10～14 d后，相应节段受压神经根支配的脊旁肌可出现失神经电位，2～3周后相应神经根支配的下肢肌肉出现失神经电位，并且由近端逐渐向远端发展。病程在2周以上的73例患者中，其中有1例患者肌电图检测阴性，分析原因考虑可能与患者就诊时已出现神经再生支配，从而无急性失神经（正锐波、纤颤电位）表现有关。但每个肌电图医师的检测手法和检测时所选的肌肉范围和区域都有差别，有些检测结果的阴性也不能完全排除检测过程的影响，这也是肌电图医师需要继续改进的地方，只有严谨规范的操作，才能为临床提供更有利的诊断支持依据。
所有患者行手术治疗，手术中所观察到神经根受累与神经肌电图结果一致的患者有75例，定位符合率为81.5%，有17例不符合，其结果与既往相关研究结果一致。李归宿等［19］研究发现腰椎CT平扫结果与术中一致者82.35%，肌电图检查结果与术中所见完全一致者71.43%。张淑玲等［20］研究结果发现，肌电图、腰椎CT、椎管造影、临床检查等四种方法与术中所见的符合率分别为72.7%、87.5%、 78.6%、83.8%。以上研究结果均发现肌电图定位符合率虽稍逊于影像学检查，但其病变范围的发现准确率高于其他检查，因而对定位诊断优于影像学检查，并且肌电图有其自身的优势。赵朝晖等［21］研究发现神经电生理检查神经根受损情况可早于影像学检查，并且还可以判断神经根受损程度和范围；
此外，还能对神经根受损情况做出定量分析、评价神经根的功能状态。本研究中11例肌电图检测为阴性结果，术中所见神经根有受压情况，分析原因可能为当神经根损害处于较早期且损害较轻时，虽然腰椎间盘与神经根位置出现了形态学的异常，但是受压神经根的功能却未出现异常，肌电图检查可表现为阴性。4例肌电图检测为阳性结果，术中未见到明显神经根受压，考虑与神经根形态学结构有关，虽然形态学未发现异常，但神经功能已受损。2例术中表现为L5神经根受累，肌电图检测同时有L5、S1神经根受累，分析原因可能与周秉文［22］研究提出的突出椎间盘与神经根的关系有关，椎间盘突出多压迫单一神经根，如果椎间盘突出较大或突出物偏向内侧时，可使下位神经根受影响，例如 L4～L5椎间盘突出，不仅使 L5神经根受压，还会使已经形成但尚未突出硬膜的S1神经根受压。神经电生理检查反映神经功能状态，当神经根形态结构未出现明显异常时，电生理可较早发现临床下的异常情况。
综上所述，本研究对92例LDH患者进行神经功能的电生理异常进行分析，并且与术中所见神经根受损符合率比较，发现神经肌电图能够在临床中较好地评估神经功能状态，及早发现神经根受损情况，对早期手术治疗具有一定的临床应用价值。虽然肌电图与术中所见神经根受损符合率稍低于影像学检查，但神经肌电图仍具有自身独特的优势，它不仅对LDH患者受压神经根损害的定位具有较高的诊断价值，还能够弥补影像学检查的不足，并且能够有效评估LDH患者术后神经根功能恢复情况，对患者出院后随访复查及术后恢复具有重要的指导价值，是临床不可或缺的重要辅助检查。
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