下面是小编为大家整理的新冠肺炎出院患者康复医疗和健康管理工作方案,供大家参考。
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新冠肺炎出院患者康复医疗和健康管理工作方案
为进一步做好新冠肺炎出院患者的康复医疗和健康管理工作，促进出院患者全面恢复健康，根据《XX 市新冠肺炎出院患者康复医疗和健康管理工作实施方案的通知》要求，特制订如下工作方案. 一、目标任务
通过对新冠肺炎确诊出院患者建立包保责任制，明确相关职责任务，落实康复医疗和健康管理措施，切实改善新冠肺炎确诊出院患者呼吸困难症状和功能障碍，减少并发症，最大程度恢复日常生活活动能力。
二、服务对象
实施康复医疗和健康管理的对象为全乡新冠肺炎出院患者。
三、职责分工
（一）乡指挥部职责：强化专班职责，细化工作责任，按照“一名患者一个团队（包括包保领导、包村干部、村干部、村医）、一套流程、一本台账”要求，做好出院患者的日常健康跟踪管理工作。
（二）各村职责:落实新冠肺炎确诊出院患者居家隔离
- 2 - 措施，实行封闭管理、严禁外出；居家隔离期间要求单人单间居住，单人洗漱，不串门，与家人实行分餐，不聚集用餐；对其本人及密切接触者进行一日两测温，并准确记录体温，档案齐全。
（三）卫生院职责：
（1）做好信息对接。加强与市 XX 医院、中医院的联系，共享出院患者相关信息。结合发热病人档案，建立完整的康复管理模式。全面掌握服务对象基本情况，在收到出院患者信息后，及时对出院患者开展健康指导和健康状况监测，为出院患者提供康复服务或居家康复指导，发生异常情况及时向 XX 医院报告。
（2）加强健康监测。组建家庭医生团队，在新冠肺炎出院患者解除集中隔离康复后 4 周内，每天了解患者体温、呼吸道症状等健康状况，重点加强对老年人和患有高血压、糖尿病等慢性基础疾病的出院患者，以及重症、危重症出院患者的健康监测，并提供健康咨询和康复指导。一旦发现有发热、咽痛、胸闷等不适症状，迅速报告所在医疗机构，将患者转运 XX 医院就诊。如患者有其它不适或需康复医疗，转运市中医院进行康复医疗。
（3）规范随访管理。负责新冠肺炎患者出院 28 天以后的居家康复训练和长期健康指导、监测健康状况和定期随访，根据市 XX 医院拟定的复诊计划，为其预约做好康复复
- 3 - 诊，可复查血常规、血氧饱和度、生化，必要时复查胸部 CT。经市新冠肺炎专家组评估有必要的，可复查新冠病毒核酸。在完成新冠肺炎出院患者健康监测后，转为常态化跟踪随访，家庭医生团队参照基本公共卫生服务重点人群管理模式，半年内每个月至少随访一次。加强健康宣传教育，及时将健康管理服务情况上报湖北省基本公共卫生服务管理系统。
四、包保责任
明确新冠肺炎出院患者的包保责任人，由包保领导（班子成员）、包村干部、村干部、村医包保到人。
包保党政领导：负领导责任，督办、指导包保专班开展新冠肺炎出院患者居家隔离服务管理工作。
乡包保干部：负具体责任，传达上级相关服务管理要求，指导、督促村级落实服务管理措施。
村包保干部：负主要责任，具体落实新冠肺炎出院患者隔离措施，开展上门探访，做好人员动态监测，开展政策宣传，为居家隔离人员提供便民生活服务、个人防护物品及消毒药物。
包保村医：负健康监测责任，对隔离人员进行体温监测、指导服用预防药物，指导开展家庭消毒，提供健康咨询，按时上报健康状况信息。
五、工作流程
- 4 - （一）人员信息转接。每天接受上级指挥部反馈治愈出院患者信息，安排卫生院专班接回出院患者。
（二）居家隔离管理。成立包保责任专班，与居住地村委会对接，落实好居家隔离措施，做好居家隔离人员体温监测，指导其按时定量服用预防药物，隔离期满解除隔离措施。
（三）到期组织复诊。按照市 XX 医院下发的复诊计划，主动安排出院满 28 天的患者，使用卫生院专车送至市 XX 医院，完成相关检查，同时将检测结果纳入健康档案。
（四）常态检测指导。包保责任专班负责做好常态化跟踪随访，半年内每月至少随访一次，并将随访情况及时反馈至市 XX 医院专班和中医院康复专班。
五、工作要求
（一）健全制度。各村要按照乡党委、政府要求，明确责任，分级负责、分工负责，建立起切实有效的居家隔离“包保”责任制。
（二）扎实行动。各专班要压实责任，到新冠肺炎出院患者家中走访，并开展相关工作， （三）认真总结。各专班要根据包保任务要求，对所“包保”的对象情况进行分析总结，查摆问题，及时整改。
（四）强化督查。乡党委政府将适时对各专班“包保”责任制落实情况进行督促检查，对不按规定落实“包保”责任的给予通报。