李 雪，高永翔，李雪萍
（成都中医药大学，四川 成都 610075）
肝纤维化是肝脏的一种病理生理过程，是指在各种致病因子的作用下，肝脏细胞外基质合成与降解失衡，导致间质胶原及其他基质成分在肝组织中异常沉积，进而引起肝脏纤维结缔组织异常增生的一种病变。肝纤维化若持续加重，可进展成肝硬化。肝纤维化属于中医学中“臌胀”“胁痛”“黄疸”等范畴。本病的病机包括疫毒湿热侵袭、正气不足、气机郁滞、瘀血内停等。玄府是人体内各类物质代谢的微小通道，玄府理论与肝脏的生理病理有着密切的联系。风药是指味辛质轻薄药性升浮，具有祛风解表等功效的一类中药。风药与肝同性。本文基于玄府理论探讨风药在肝纤维化治疗中的应用。
玄府理论最早见于《黄帝内经·素问·水热穴论篇》：“所谓玄府者，汗孔也。”《黄帝内经·素问·调经论》中也有相关论述：“玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”可见古人最早认为玄府为排泄汗液的通道，常以“气门”“腠理”形容玄府。到金元时期，刘完素在《素问玄机原病式》中提出“玄府者……皆升降出入之通利也”“玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世间万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”“一名玄府者，谓玄微府也”。刘完素在前人的基础上拓展了玄府的概念，总结出玄府有狭义和广义之分，狭义的玄府即指汗孔，广义的玄府指人体各处细微的孔窍，具有沟通全身水液、气血、神机等功能。他认为，玄府通利，则气血津液运行通畅，人体安康；
若玄府郁闭，气机血脉凝滞，则百病由生。
现代医家基于古人对玄府的认识，拓展了玄府理论，经现代医学证明玄府为人体内各种物质代谢的微小通道。王明杰[1]教授在《玄府论》中提到玄府的特性有广泛分布、结构细微、贵开忌阖，认为玄府为气血及营卫精神升降出入的通道，也是气血灌注、津液布散及神机正常运转的保障。罗再琼等[2]与王明杰教授的观点相似，在刘完素的基础上，总结玄府具有广泛性、微观性、开阖性及通利性，是机体沟通三焦、腠理，构成内外生理物质交换的微观孔窍与通道。开通玄府为中医基本治则之一，可泻火、润燥、补虚、达神等，如辛温宣通之药辅助散热，辛散之药活血、行津润燥，辛温走窜之药辅助补益之品行至全身各处，可通过补益运转神气。常富业等[3]认为玄府是气血津液及神机运行最微小的通道，是气血津液及神机的道路，与现代医学的微循环、离子通道、细胞间隙等结构有一定关联，有维持气血渗灌及津液输布流畅的功能。杨丽等[4]总结了国内外对肝窦结构的相关研究，认为肝窦内皮细胞过窗孔数量及直径的变化调节肝脏内的微循环，肝窦内皮细胞结构异常将导致肝脏微循环功能受损，这是肝纤维化的主要病理表现。孙学刚等[5]认为肝脏调畅气机的生理功能与肝脏调节糖、蛋白、脂肪等物质代谢相类似，并阐述了肝筛结构可能是肝调节气机、疏通气血、代谢毒物的超微结构。黄文强等[6]也认为肝玄府与肝窦内皮细胞窗孔结构形态及功能相似，肝玄府为肝脏与外界进行物质交换的微观通道。可见，在古人的基础上，现代医家对肝和玄府的生理结构及病理都有了进一步的认识，丰富了肝病治疗的理论基础。
肝纤维化在西医学中是各种慢性肝病过程中的病理改变，如酒精性脂肪肝、慢性乙型病毒性肝炎、自身免疫性肝病、寄生虫感染、内分泌疾病等引起的肝细胞损伤，具体病理表现为肝脏内细胞外基质中的间质胶原及其他基质成分在肝组织中异常沉积，造成肝脏组织被大量纤维瘢痕替代，破坏肝脏正常的结构及生理功能。肝纤维化进一步发展可引起肝硬化、肝功能衰竭、肝癌等，严重影响患者的健康及生命安全。有研究表明，肝纤维化的过程是可逆的。因此，进一步优化肝纤维化的中西医治疗对于改善患者的生活质量及预后具有十分重要的意义。目前西医对肝纤维化的治疗主要以病因治疗为主，治疗方案有抗纤维化治疗、抗病毒治疗、免疫治疗等，但临床疗效仍不理想，且有较明显的毒副作用。肝脏生理结构损伤后的修复过程十分复杂，目前的抗肝纤维化药物多为单一靶向药物，其疗效有限。中药具有多靶点、多途径的治疗特点，且目前中医药治疗肝纤维化在临床上已显示出疗效好、副作用少、价格低廉等优势[7]。因此，研究中医药治疗肝纤维化的作用机制是非常有必要的。
中医理论中没有肝纤维化这一病名，但根据其临床表现，可归属于肝病中“癥瘕”“积聚”“胁痛”“鼓胀”“黄疸”等范畴。中医古籍中有大量关于肝病生理、病理及治疗的论述，如《备急千金要方》中提到“肝胀者，胁下满而痛引少腹”。《四圣心源》中记载：“积聚者，气血之凝瘀也，血积为癥，气积为瘕。”《诸病源候论》中说：“……阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也”“诸脏受邪，初未能成积聚，留滞不去，乃成积聚”。《古今医鉴》说：“胁痛者……或痰瘀留注于血，与血相博。”《金匮要略》中论述酒精性肝病的证候：“夫病酒黄疸，必小便不利，其候心中热，足下热。”《太平圣惠方》中提到鼓胀的病机：“夫水气心腹鼓胀者，由肝脾二脏俱虚故也。”中医认为肝体阴而用阳，肝藏魂，主藏血，主疏泄，具有调畅气机、调节情绪、疏通经脉的生理功能。肝病的产生主要是由于禀赋不足、七情内伤、饮食不节、久病体虚或外感六淫邪气等原因，致气滞、血瘀、痰饮等病理产物形成，从而导致肝失疏泄。病位主要在肝，易影响脾、肾。肝气郁结，情志不畅，则见急躁易怒、胸胁胀闷；
气滞血瘀，则见胁肋刺痛；
肝气横逆犯脾胃，导致脾胃虚弱，运化失职，水湿停聚，痰湿内生，故见纳呆、恶心欲吐，痰湿日久生热，痰瘀湿热互相影响，进一步伤肝；
肝气郁结，日久化热伤阴，最终伤及肾阴，可见耳鸣健忘、腰膝酸软等虚实夹杂之证。
现代医家总结肝纤维化的中医证型多为气滞血瘀证、肝郁脾虚证、湿热疫毒证、肝肾亏虚证等，中医治疗以开通玄府为法，有活血化瘀、养血柔肝、化瘀消癥、疏肝健脾、清热利湿、补益肝肾等治法，代表方剂有桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤、大黄蛰虫丸、茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤等。王龙等[8]提出肝纤维化的基本病机为玄府郁闭，其邪气由浅入深，初在气分，病久则入血络，故认为治疗肝纤维化应灵活运用开通玄府之法，初起气分阶段应在清热化湿的同时配合调畅玄府气机；
血分阶段，应重在化痰、活血通络；
后期痰瘀与肝脏生理功能受损相互影响，当滋养与开阖同时进行。其结合玄府理论系统论述了肝纤维化的病因病机及中医治法，为肝纤维化的中医治疗提供了理论支持。张声生等[9]认为，非酒精性脂肪性肝病的主要病机特点为肝生理功能失调，引起脾肾亏虚，导致痰湿热瘀等病理产物形成，并进一步损伤脏腑，其将非酒精性脂肪性肝病的中医证型分为湿浊内停、肝郁脾虚、湿热蕴结、痰瘀互结、脾肾两虚，治疗上以祛湿化浊、疏肝健脾、清热化湿、活血化瘀、补益脾肾为法，常用胃苓汤、逍遥散及中成药化滞柔肝颗粒、护肝片等，并可配合针刺治疗，以调节脏腑功能。吕文良教授认为肝纤维化的根本病机为气血不和，而肝脾与气血生化和运行密切相关，治疗上应注重调和肝脾，以益气健脾、和胃化湿、行气化浊为治法，对于肝气不舒、血瘀肝络者，酌情予疏肝解郁、柔肝养血、活血化瘀等法，可用柴胡、郁金、白芍等，黄疸者可加用茵陈、大黄清利湿热[10]。王宪波等[11]总结到，中药复方可多环节、多途径、多层次治疗肝纤维化，且多从瘀血、湿热、疫毒方面辨治，常用活血化瘀之桃仁、川芎，清热利湿之黄芩、茵陈等。
“风药”一词最早见于《外台秘要》：“冷加热药……风加风药。”在《神农本草经》中，记载了89味祛除风邪的药物。金元时期，张元素在《医学启源》中提到“药类法象”，认为风药具有“风生升”的特性。《黄帝内经• 素问》中提到“风气通于肝”。可见，风药与肝脏之风同气相求，具有升散的特性。张元素的弟子李杲在此基础上于《脾胃论》中提及：“如脉弦者，是风动之证，以风药通之”，并论述了风药有胜湿、行经、生阳等功效，如论述防风：“防风治一身尽痛……乃风药中润剂也”。清代医家徐灵胎在《神农本草经百种录》中提到“凡药之质轻而气盛者，皆属风药。”风药味辛甘，质轻薄，性升浮，被认为是开通玄府的关键药物。风药有狭义和广义之分，狭义的风药指具有疏散风邪、平肝熄风、祛风湿功效的药物，广义的风药还具有升散宣通、升阳除湿、行气活血、疏肝解郁、通瘀散癥、化痰散结、引经报使等功效。现代药理学研究显示，辛味药多富含挥发油、苷类及生物碱油，有较强的扩血管、改善微循环等作用[12]。常用的风药有升麻、柴胡、羌活、防风、藁本、葛根、川芎、独活、白芷、荆芥、细辛、蔓荆子、麻黄、薄荷等。刘完素认为玄府为气出入升降之道路，风药辛散体轻，宣发透达，与玄府生理功能相应，因此风药可用于开通玄府，使全身津液营血流行通达，气机出入升降有序，如麻黄、桂枝、细辛、柴胡等风药，可开泄腠理，祛邪外出。
肝纤维化初期，多为肝郁气滞，肝玄府病在气分，气机运行受阻，使津液运行不畅，再有肝病传脾，脾胃虚弱，运化不行，则湿邪内生。刘完素提出以辛苦寒药清热化湿，通利玄府，以辛药升散，以苦药燥湿，以寒药胜热，可达通利玄府之功效。李东垣认为苦寒及淡渗之药损伤阳气，故常用燥湿行气化湿之风药，取风能胜湿之意，创立了升阳除湿之法[8]。气滞日久，玄府不通，则郁而化热，可配伍柴胡、蝉蜕、薄荷等风药调达木气，升散郁热。李东垣在《脾胃论》中提到：“泻阴火，以诸风药升发阳气，以滋肝胆之用。”他常用升麻、柴胡、羌活等药，于升发阳气中泻阴火，调畅肝胆气滞。钱乙在《小儿药证直诀》中运用泻青丸配伍风药羌活、防风以升散肝火。除了升散气分郁热，风药还能使营血之热向外透达，起到通利玄府、条达肝气的作用，如连翘、薄荷等风药有透热转气之功[13]。随着肝纤维化的进展，肝玄府不通，气血不畅，水液代谢受阻，痰湿内生。风药温燥，性升散，可行气、燥湿、化痰，能使气机通利，津液输布顺畅，促进肝玄府恢复正常的生理功能，如羌活祛风化痰，独活化痰散结。肝纤维化多见气滞血瘀证，气血运行不畅，则肝络阻塞，瘀血内生，治疗上多用活血化瘀之法。风药辛散性燥，可畅行气血，能疏利玄府气机，对于血瘀痰凝等病理产物有宣散作用，虫类风药更有走窜经络之功效，可深入络脉，因此临床多用风药化痰散结，活血祛瘀。例如，膈下逐瘀汤中配伍丹参、赤芍、红花，鳖甲煎丸中使用土鳖虫。白芷、藁本、葛根等中药均具有活血化瘀之功效，川芎、独活及僵蚕、全蝎、蜈蚣等虫类药均具有通络散结之功效。黄淑芬[14]认为，风药能直达血分，活血通络，对瘀血有发散祛邪、开郁畅气、辛温通阳、走窜通络等全身性的整体调节作用。现代药理研究也显示风药具有扩血管、改善微循环、抗炎、抗血栓等作用[15-16]。肝纤维化后期，肝肾不足，风药升散温通，可在补益药的基础上配伍风药，以达补而不滞之功。也可用风药助正气化瘀，使气血运行顺畅，以通为补，如柴胡、葛根、防风等。现代药理学研究发现，独活、附子、木瓜、天麻、防风、葛根等19 种风药均能提高人体免疫力，独活、葛根、苦参、牛黄、川芎等36 种中药均具有抗肿瘤的作用[17]。通过补益肝肾，可增强肝的疏泻功能与肾阳的温煦之力，从而扶正祛邪，调畅肝络。风药不论在卫气营血还是气血津液方面都有各个层次的具体运用，可随证加减用药治疗肝纤维化。但需要注意的是，风药耗气伤阴，在临床辨证时当明确寒热虚实，用药有度，配伍适当，注意中病即止。
通过总结肝玄府理论及风药的运用，可见风药在临床治疗肝纤维化的过程中起着非常重要的作用。通过风药的行气化瘀、祛湿通络、补益肝肾、清热利湿等功效，可以更有效地通利肝玄府，从整体上调节全身气血津液的运行，使肝脏的生理功能得到改善，延缓肝纤维化进程。对于各类慢性肝病进展过程中的肝纤维化，合理运用中药可以更好地改善患者的病情，提高其生活质量。目前，风药的基础研究正逐步深入，在临床的运用也日益广泛，未来对风药的运用将更加规范。
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